К Положению о порядке назначения, перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по государственному пенсионному обеспечению военнослужащим, проходившим военную службу по призыву, ставшим инвалида
Руководителю органа социальной защиты населения
_____________________
_______________района(города)
от____________________(Ф.И.О. заявителя)
Дата рождения__________________
Домашний адрес_________________
телефон________________________
Заявление о назначении доплаты
Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии по государственному
пенсионному обеспечению в соответствии с Законом Иркутской
области от 30 декабря 2003 года N 85-оз «О ежемесячной
доплате к пенсии по государственному
пенсионному обеспечению военнослужащим, проходившим
военную службу по призыву, ставшим инвалидами вследствие
военной травмы», Положением о порядке назначения, перерасчета и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии по государственному
пенсионному обеспечению военнослужащим, проходившим
военную службу по призыву, ставшим инвалидами вследствие
военной травмы, утвержденному постановлением губернатора
области от 25.03.2004 г. N 172-п.
Пенсию по государственному пенсионному обеспечению получаю в
___________________________(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
Доплату прошу перечислять в______________________________(наименование банка или иной кредитной организации)
N________ на мой лицевой счет N ____________.
К заявлению прилагаю:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
4.__________________
5.__________________
Об обязанности безотлагательно извещать орган социальной
защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих
на право получения доплаты, уведомлен.
«___»________________ 200_ г.
_________________(подпись заявителя)
Документы приняты «____»_____________200_ г.
и зарегистрировано под N ____________
_________________(подпись специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр._________________
приняты «____»______________200_ г.
подпись_________________
Недостающие документы: __________________________________