Вначале был приказ

Дежурить нам определили в Белореченской участковой больнице, на базе которой находится отдел скорой медицинской помощи для сельского населения. Выбор именно Усольского района сначала казался странным – не самый большой, не самый густонаселённый, не самый отдалённый… Самый обычный район Иркутской области. Два часа неспешной езды от областного центра по федеральной трасе М-53, более известной здесь как «Московский тракт». Когда мы, уже после всего, попросили в диспетчерской скорой помощи посчитать, сколько деревень района они обслуживают, навскидку врачи назвали двадцать четыре населённых пункта. Потом стали пересчитывать по своей «карто­графии» – оказалось, всего их тридцать шесть… 

– На вызов поедете? Собирайтесь, у нас сейчас стоит Тайтурка, заправляется. И наша машина скоро подойдёт, – сразу берёт в оборот корреспондентов заведующая больницей Любовь Харина. К этому времени «Иркутский репортёр» уже осведомлён, что посты сельской скорой помощи в районе находятся в четырёх деревнях на базе существующих там больниц – в Тайтурке, Новожилкино, Мишелёвке и центральный в Белореченске. Именно с ними и связаны преобразования, проведённые в начале этого года. Но чтобы понять незаметную грандиозность реорганизации оказания скорой помощи в Усольском районе, нужно вернуться в недалёкое прошлое.

В спокойные и застойные советские времена всё было общее, включая службу скорой помощи – она относилась к Усольской ЦРБ, и из райцентра экипажи разъезжали по всему району невзирая на время, необходимое для прибытия из Усолья-Сибирского до какого-нибудь отдалённого Булая. Очень быстро стало понятно, что эта схема работы слишком громоздкая и времязатратная, но изменения произошли только в конце девяностых. Тогда для более оперативного оказания неотложной медицинской помощи свои отделения скорой помощи были созданы на базе сельских и деревенских больниц, и со временем они закрепились в четырёх больницах крупных сёл – Белореченском, Мишелёвке, Новожилкино и Тайтурке.

Сначала в сельских больницах были выделены помещения, в которые каждый день из райцентра приезжали на дежурство «по скорой» городские фельдшера. Потом посты стали постоянными, пришли работать местные фельдшера, и потому они перешли на круглосуточную работу. Каждый из постов обслуживал свой «куст» – территорию района поделили на четыре сектора, и каждое отделение скорой помощи выезжало только в «свои», близлежащие деревни.  

Однако и эта схема не была идеальной. В каждом из четырёх сёл было по машине и по два фельдшера. Пока сотовая связь не стала доступной повсеместно, один сидел на посту и принимал вызовы, а второй на них ездил. До тех пор, пока машина не вернулась с вызова, все остальные страждущие просто ждали. Связи между постами не было, а значит, не работал принцип взаимозаменяемости – машина в Тайтурке, например, могла сутками мотаться по вызовам, а машина, допустим, в Мишелёвке в это время стоять в режиме ожидания. Страдали, понятное дело, пациенты.   

Так продолжалось, пока в конце июня 2013 года не вышел судьбонос­ный приказ Минздрава РФ № 388 «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи». Как все нормативные документы, написанные сухим канцеляритом, внешне он не содержал ничего сенсационного – отменял несколько прошлых приказов и устанавливал новый порядок оказания скорой помощи. Но пунктом, потрясшим основы работы скорой помощи в Усольском районе, стал тот, что запрещал фельдшерам ездить на вызовы в одиночку – в приказе был строго оговорен состав бригад: два фельдшера и санитар-водитель. 

В конце 2013 года произошло большое объединение – все больницы и восемь районных подразделений вошли в состав Усольской городской больницы. И только четыре районных поста скорой помощи сохранили относительную независимость – с 1 февраля этого года их подчинили Белореченскому посту, сделав одно отделение скорой помощи на базе Белореченской участковой больницы, которое обслуживает весь район.

Первое откровение фельдшера

С февраля этого года скорая помощь Усольского района подверглась реорганизации, которая оптимизировала работу и высвободила для выездов от приёма вызовов половину всех фельдшеров

Экипаж скорой помощи – привычная белая «ГАЗЕЛЬка» с красными полосами и крестами по бортам – выдвигается из ворот больницы и весело прыгает по ухабам просёлочной дороги от Белореченска до Московского тракта. Вызов в Тайтурку – девушка, желудочная боль.

– Засекайте время. Сейчас 11.53. Должны добраться за полчаса, – говорит фельдшер. Она начинает что-то рассказывать, «Иркутский репортёр» включает диктофон, но она просит выключить: «Сами решите потом, стоит ли об этом писать…» Поэтому в нашей истории он останется безымянным, тем более что такое мог бы рассказать любой фельд­шер бригады скорой помощи.

– Говорят, мы на вызов везём воздух. А нам нельзя никого лишнего подвозить! Нас на днях вызвали так же, в Тайтурку, а врач попросил по дороге из ЦРБ перевезти бабку, 94 года, с переломом шейки бедра. В таком возрасте это почти смертельный приговор. Я упёрлась и говорю – не повезу, нельзя, в любой момент может поступить вызов. Запрещено бригады скорой помощи задействовать на транспортировке не срочных больных. Уговорил меня врач, повезли бабку, и, как назло, приходит вызов на ДТП – то, чего я боялась. Я звоню врачу и говорю: «Если будет тяжёлый больной – я твою бабку на обочину выложу, поедешь сам забирать!» 

Поймав недоверчивый взгляд «Иркутского репортёра», она упрямо кивает головой:

– Да, выложила бы! А что мне делать, если рядом будет умирать человек? Я эту бабку даже в Новомальтинск, который мы как раз проезжали, забросить в больницу не могу – машина скорой помощи должна двигаться к пострадавшему по прямой. 

Она помолчала и добавила: 

– Месяца полтора назад была похожая ситуация – машина скорой помощи возила на диагностику в Ангарск носилочную больную. Работа – отвезти-привезти. Водитель умолял дать ему с собой врача. Ему говорят: «Не нужен тебе врач, там встретят, больная стабильная, не тяжёлая, ничего не случится». А на подъезде к Ангарску, на мосту – крупное ДТП, с пострадавшими. 

Диспетчер может развернуть бригаду с вызова: «Девочки, температурка подождёт, едем на инфаркт»

Водитель чуть не поседел, потом мне рассказывал: «Сейчас у всех камеры в телефонах, все всё снимают. Я как представил себе, что в Интернете появится ролик «Реанимобиль, не остановившись, уезжает с места ДТП, даже не попытавшись оказать помощь», – так газовал оттуда, чтобы в дорожной пыли машину не видно было!»

В Тайтурку мы приезжаем в 12.30. Пока фельдшера осматривают больную, мы неспешно беседуем с водителем скорой в тенёчке от «Газели». На каждый из четырёх постов скорой сельской помощи по программе «Качество оказания первой медицинской помощи и интенсивной терапии при ДТП» выделили по полностью оборудованной машине – все средства реанимации, от ИВЛ до дефибриллятора, есть в наличии, висят на внутренней стенке машины и даже аккуратно подписаны. Но водитель недоволен:

– Это же «Газель». Ты сам наши дороги пятой точкой прочувствовал – машина сыпется! Да, четыре машины на четырёх постах – это хорошо, но вдруг одна из строя выйдет – что тогда?

– Вы на что-то намекаете?

– Я прямо говорю! Ты напиши, может, подействует на администрацию больницы – у нас УАЗик был резервный, а его забрали для нужд больницы. А не может вездеход анализы возить! В некоторых деревнях дороги такие, что я «Газельку» останавливаю и в тепле сижу, а наши девочки своими ногами по слякоти, по снегу, через ухабы, к больным идут. Очень нужен нам этот УАЗик! У нас машина за 12-часовую смену проходит по 386, по 402 километра! 

В этот момент выходят фельдшера. Им уже поступил новый вызов – из Тайтурки отправляемся в Бадай, к бабушке с сердечным приступом.  

Сельские больные от городских не отличаются 

Это небольшое отдалённое село в Усольском районе. Такое, где на домах нет ни номеров, ни табличек с названиями улиц

После выхода приказа № 388, который вступил в силу с первого января 2014 года, Наталья Мельникова, главный врач Усольской городской больницы, год ездила по сельским больницам и смотрела, как грамотно провести реорганизацию, подбирала кадры, считала статистику. В результате на базе Белореченской участковой больницы был создан оперативный отдел, а проще говоря – диспетчерская. Все остальные посты скорой помощи подчинили Белореченску. Теперь все вызовы по Усольскому району поступают диспетчеру, на единый телефонный номер. Диспетчер направляет на вызов свободную машину из любого из четырёх постов – именно этим объяснялась таинственная фраза «у нас сейчас стоит Тайтурка, заправляется, и наша машина скоро подойдёт». То, что вызовами занимается диспетчер, освободило того самого второго фельдшера, необходимого для полного состава бригады.    

–  Сейчас каждый занимается своим делом. А значит, мы не можем пропустить какую-то грубую патологию. Например, если у пациента есть медицинский архив – выписок, консультаций специалистов, кардиограмм – один фельдшер всё это изучает, а второй осматривает пациента. При такой работе можно уверенно решить, нуждается ли пациент в госпитализации, или это мелкие функциональные расстройства, которые можно вылечить в домашних условиях, – объясняет заведующая больницей Любовь Харина. – Конечно, сейчас сотовая связь доступна, и, формально, два фельдшера могли бы ездить вместе по старой схеме. Но как бы это выглядело без диспетчера?  Если бы поступил вызов, когда бригада уже осматривает больного, то фельд­шер отложил бы помощь больному, принимал новый вызов, оценивал его срочность. А пациент лежит, ждёт, волнуется. Сейчас диспетчер не может беспокоить бригаду, пока они не отзвонятся в оперативный отдел и не скажут, что освободились.       

Результаты реорганизации очевидны уже сейчас. Один простой пример с числами. По отечественным нормативам скорая помощь должна приехать и оказать первую помощь в течение двадцати минут. Для сельской местности специальных нормативов не предусмотрено, но негласно предполагается, что помощь должна быть оказана не более, чем за шестьдесят минут – это называется «золотой час». В реальности при старой схеме работы это время могло растягиваться до полутора часов: из Тайтурки скорая помощь везёт инфаркт – это полчаса минимум работы на вызове, по пятьдесят минут из ЦРБ в Тайтурку и обратно. По внутренней статистике порядка 12–15% вызовов обслуживались более шестидесяти минут. В результате реорганизации уже можно подвести следующие итоги: за прошедшие полгода по району в скорую помощь поступило 5229 вызовов, из которых 91% были отработаны по «городскому нормативу», за двадцать минут.    

– Задержки, конечно, случаются, но у нас в диспетчерской работают очень грамотные люди, фельд­шера высшей категории, по тридцать лет стажа, и умеют разводить вызовы по тревожности. То есть дис­петчер может развернуть бригаду с вызова: «Девочки, температурка подождёт, едем на инфаркт». А человеку по сотовому сообщают: «Ваш вызов принят, но будет обслужен позже, бригада выехала на срочный вызов»,  – объясняет особенности работы старший фельдшер оперативного отдела скорой помощи Белореченской участковой больницы Любовь Гом. – Благодаря сотовой связи они могут контролировать ситуацию и постоянно держат связь. Например, у нас на днях был случай в Тайтурке: ребёнок съел три таблетки бисопролола по десять миллиграмм. Диспетчер отправляет бригаду, а по телефону объясняет: «Мамочка, быстро надавливаем на корень языка, ребёночка от себя». Скорая прибывает, а ребёнок уже исторг из себя все три таблетки, не успевшие раствориться. 

– Вы не отмечали зависимость количества вызовов или диагнозов от времени суток, дня недели, сезона?

Сейчас каждый из двух фельдшеров занимается своим делом, а значит, они не могут пропустить какую-то грубую патологию

–  У нас это непредвиденная величина. Ну, сами понимаете, если холодное время года – то это наши любимые ОРВИ. Если весна-осень, дачный сезон – то это все вертеброгенные заболевания – остеохондрозы, проще говоря. Летом в основном травмы, чаще у детей, хотя травмам подвержены все. Когда высокая температура – очень много гипертонических кризов, сосудистых патологий. За полгода более тысячи вызовов на сердечно-сосудистые… А по дням недели… Вот в пятницу вечером у нас праздник – все едут на дачи, субботу мы ещё можем посидеть, помечтать. Но в воскресенье после трёх часов начинается ужас. Мы возвращаемся с дач, болит голова, ломит спину, тянет все суставы. Дети закашляли, затемпературили, сказывается общее перегревание. В течение рабочей недели вызывают, но нагрузка начинается после 17.00. Забирают детей из детских садов – расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, возвращаются с работы домой – весь день терпел головную боль, больше терпеть нет сил. Пришёл с гаража, там неловко повернулся – вот тебе боль в спине. После пяти не только потому, что идут с работы – днём работают больницы, поликлиники, а вот после семнадцати – это уже мы.        

– Сельские пациенты отличаются от городских?

– Вы знаете, сейчас что сельские, что городские – все грамотные. Но одно обидно: никто не знает 323-й приказ (видимо, имеется ввиду Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». – Авт.), в котором сказано – «Я сама должна заботиться о своём здоровье», то есть посещать своего доктора, проходить вовремя все диспансеризации, если состою на учёте, то должна корректировать амбулаторное лечение, наблюдаться у врача… Этого никто не знает. А вот что обязана скорая помощь – это знают все! Если прислушиваться к требованиям наших пациентов, то мы должны стоять у каждого дома. И по вызову являться как из-под земли.

Второе откровение фельдшера 

Старший фельдшер Любовь Гом: «В пятницу вечером у нас праздник – все едут на дачи, субботу мы ещё можем посидеть, помечтать. Но в воскресенье после трёх часов начинается ужас»

Бадай – это небольшое отдалённое село в Усольском районе. Такое, где на домах нет ни номеров, ни табличек с названиями улиц. К счастью, дом, из которого пришёл вызов, находится быстро – рядом катается на велосипеде маленькая девочка, которая подтверждает, что скорая нужна именно здесь. В избе с одной общей комнатой и низким дощатым потолком на одной из пяти кроватей, расставленных по периметру, лежит маленькая, седая, ветхая старушка. Почти глухая. С глаукомой на одном глазу. Бабушка Секлида, 82 года, болит сердце, мучит одышка, кружится голова. Про себя она сообщает:

– Что толку, что я всю жизнь работала – я ни под одну инвалидность не подхожу! 

Фельдшер меряет ей давление, подключает портативный кардио­граф. Попутно спрашивает: «Ноги не немеют? Сожмите мои пальцы руками изо всех сил…» Потом поворачивается к коллеге и сообщает:

– Ничего себе! Кардиограмма лучше, чем у здорового! 

Бабушку собирают и везут в больницу в Усолье. Фельдшер угрюмо молчит, потом не выдерживает:

– У нас не принято сдавать родителей в дом престарелых, считается, что дети должны обеспечивать своих родителей до смерти, возиться с ними, жить вместе, а иначе: «Как ты мог, родителей на государство скинул, а сам гуляешь, бессовестный!». А я вам так скажу: ничего дети не должны родителям. И своей жизни нет, связаны по рукам и ногам, и родителям такая жизнь хуже горькой редьки!

– Родителям-то почему? – Не соглашается «Иркутский репортёр».

Заведующая больницей Любовь Харина: «Сейчас диспетчер не может беспокоить бригаду, пока они не отзвонятся в оперативный отдел и не скажут, что освободились»

– Да насмотрелась я таких случаев! – Взрывается фельдшер. – Бабушка одна у нас в больнице лежала, и сын к ней приходил, кормил, мыл, ухаживал. Она нам руки была целовать готова. А когда подошло время к выписке, и сын сквозь зубы разговаривает, едва ли не матерится, и бабушка чуть ли не в лицо плюет. Я её спросила, почему так поменялось отношение. А она мне: «Доченька, зачем вы меня опять в эту тюрьму отправляете! Тут я ожила, с людьми поговорила, а там опять одной сидеть!» Сын у неё целый день на работе, друзей домой не приведёшь – мама-то старенькая, он и гуляет вечерами. А она одна сидит в закрытой квартире. А бывает, что старушка отдельно живёт, ей дети раз в неделю набьют холодильник продуктами – и привет. А она не выйти во двор не может, ни друзей не осталось, чтобы позвонить, поговорить…   

– И что, лучше на казённый кошт? 

– А вы зря осуждаете, это у вас по молодости! В доме престарелых их и покормят, и помоют, и со стариками такими же пообщаться можно. И, ко­гда надо, глаза закроют, и похоронят по-человечески, – она вздыхает и неожиданно добавляет. – Нет, я своим детям уже сказала: «Я с вами в старости жить не буду. Скажу вам адрес, куда меня увезти – и всё, до свидания!» Старики должны доживать со стариками, а не портить жизнь молодым! 

Машина скорой помощи въезжает обратно в больничный двор. Наша недолгая смена окончена. Хотя сами врачи и утверждают, что нет никакой сельской специфики, городскому жителю она всё равно чувствуется – в расстояниях, в отношениях. И даже в образе мыслей…