Что является предметом постоянной заботы каждого из
нас? Конечно же, наше здоровье, здоровье наших близких,
здоровье наших детей. Вместе с тем, о нашем с вами здоровье
должно заботиться и наше с вами государство.

Именно государство призвано обеспечить надлежащую охрану
здоровья своих граждан, гарантировать гражданам беспрепятственное,
качественное и бесплатное оказание медицинской помощи.

Что же предпринимает государство для выполнения своих
обязанностей перед нами, своими гражданами?

Одним из серьезных шагов в направлении решения проблем
оказания медицинской помощи населению России стало введение
в период всеобщего реформирования, в девяностые годы
уже прошлого столетия, системы обязательного медицинского
страхования граждан (ОМС).

В последнее время в периодической печати появляется достаточно
много публикаций, посвященных проблемам здравоохранения
в целом и ОМС в частности, в том числе и в Иркутской
области.

Нередко авторами публикаций высказываются кардинально
противоположные мнения по затронутым ими вопросам, касающимся
системы ОМC. В статье «Задачи и проблемы обязательного
медицинского страхования», опубликованной в номере «Комсомольской
правды» от 27.11.01 г. генеральный директор страховой
медицинской компании «Экомед» В. Вязников сетует на
отсутствие в области эффективного порядка оплаты медицинской
помощи, превозносит роль и значение страховых медицинских
компаний.

Автору этой публикации вторит журналист Ю. Удоденко
на страницах той же газеты в статье с поэтическим названием
«… Я б в Москве киркой уран нашел при такой повышенной
зарплате…»

А в «Комсомольской правде» от 22 апреля 2002 года территориальный
фонд упрекают уже в том, что им не предпринимаются
меры для сокращения страховых медицинских компаний,
действующих в г. Иркутске, а это привело бы к упорядочению
финансирования городских лечебных учреждений.

Что же такое ОМС, для чего введена эта система в России,
почему она до сих пор вызывает столько споров?

Мне думается, что основная цель введения ОМС — это
создание отдельного от бюджетного и дополнительного
к нему источника финансирования медицинских учреждений
с использованием рыночного механизма страхования. Итак,
в силу закона все предприятия и организации обязали
уплачивать страховые взносы на ОМС за своих работников,
а местные администрации за неработающих граждан, проживающих
на подвластной им территории. Денежные средства, уплачиваемые
в качестве страховых взносов на ОМС, в основной части
поступают на счета созданных в каждом субъекте РФ территориальных
фондов ОМС, и небольшой процент зачисляется на счет
Федерального фонда ОМС, образованного в г. Москве, для
решения проблем ОМС всероссийского масштаба.

Таким образом был найден источник финансирования новой
системы, а также хранитель и распорядитель государственных
внебюджетных средств ОМС — территориальный фонд.

Поскольку законодатель хотел видеть ОМС как составную
часть государственного социального страхования, адаптированную
к рыночным принципам, в целях стимулирования конкурентности
в здравоохранении, в новую систему были включены страховые
медицинские организации. Социальность программы ОМС
выражается в том, что страховые взносы за граждан платят
не они сами, а их предприятия, либо местные администрации,
причем более крупные предприятия, естественно, платят
большие суммы, нежели предприятия мелкие, но при этом
все граждане имеют равное право на получение бесплатной
медицинской помощи по программам ОМС. То есть налицо
принцип — богатый платит за бедного.

«Рыночность» же системы в предоставлении гражданам права
через своих страхователей (предприятия и местные администрации)
свободно выбирать страховые медицинские организации
(страховщиков), наиболее добросовестно осуществляющих
защиту прав своих застрахованных на получение надлежащей
медицинской помощи, что, в свою очередь, является стимулом
для страховщиков работать лучше и лучше, конкурируя
с другими страховыми компаниями за право застраховать
большее количество граждан.

Наряду с этим, «рыночность» реализуется в праве граждан
выбирать медицинские учреждения.

Поскольку медицинское учреждение в системе ОМС получает
оплату от страховой компании за каждый случай оказания
медицинской помощи застрахованному лицу, естественно,
в более выгодном положении оказываются больницы, в которые
за помощью обращается большее количество граждан. Это
должно являться стимулом для ЛПУ развиваться, осваивать
новые технологии, повышать уровень профессионализма
медицинских работников и так далее. Должна вестись конкурентная
борьба за клиента — пациента. И, кроме того, законодатель
предусмотрел возможность неоплаты медицинской помощи
ненадлежащего качества.

В связи с этим в системе ОМС больше денег должно получать
медицинское учреждение, работающее добросовестно и качественно.
Налицо второй принцип: чем качественнее услуга — тем
больше заработал.

Итак, реализацией придуманной для нас с вами системы
ОМС занимаются территориальные фонды ОМС, страховые
медицинские организации и медицинские учреждения.

Задачами территориальных фондов, помимо аккумулирования
средств ОМС, являются распределение этих средств между
страховыми компаниями пропорционально численности застрахованных
ими граждан, контроль за целевым и рациональным использованием
средств ОМС страховщиками и медицинскими учреждениями,
обеспечение всеобщности страхования граждан и защиты
их прав в системе ОМС.

Кроме этого, на территориальные фонды как государственные
учреждения возложены обязанности, связанные с обеспечением
реализации политики государства в области ОМС, координации
деятельности всех субъектов медицинского страхования,
а также разработка нормативных правовых актов, регламентирующих
взаимоотношения в системе ОМС.

Страховые медицинские организации заключают договоры
обязательного медицинского страхования граждан с предприятиями
и местными администрациями, выдают гражданам, в отношении
которых заключены такие договоры, страховые медицинские
полисы и при оказании гражданам, имеющим их полис, медицинской
помощи, оплачивают ее стоимость медицинскому учреждению,
с которым также заключается отдельный договор.

Основной задачей страховых компаний, помимо передачи
полученных ими от территориального фонда средств медицинским
учреждениям в оплату оказанных застрахованным гражданам
медицинских услуг, является экспертиза качества этих
самых услуг и защита прав своих застрахованных, ставших
пациентами медицинских учреждений.

Ну а задачи медицинских учреждений, функционирующих
в системе ОМС, — это предоставление застрахованным гражданам
медицинских услуг надлежащего объема и качества.

Казалось бы, у каждого участника системы ОМС свои, понятные
и важные задачи. В чем же тогда проблема их взаимодействия?

Мне представляется, и как это часто бывает в нашей жизни,
камень преткновения — деньги.

Как сказано выше, территориальный фонд регулярно осуществляет
проверки правильности расходования средств ОМС страховыми
компаниями и лечебными учреждениями. И, конечно, это
раздражает и тех, и других. Вспомните сами свои ощущения,
когда вас останавливает для проверки сотрудник ГИБДД
либо неожиданно приходит извещение о грядущей налоговой
проверке.

Конечно, если все в порядке, вы спокойный, а если нет,
если вы сами прекрасно знаете — есть за что отвечать.

Каждый выбирает в таком случае свою манеру поведения,
кто-то вспоминает, что лучшая защита — нападение.

Именно так мне прокомментировали появление названных
в начале статьи публикаций в исполнительной дирекции
территориального фонда ОМС граждан Иркутской области.

— Понимаете, — говорит исполнительный директор Иркутского
территориального фонда ОМС Сергей Шойко, — условием
выполнения поставленных перед нами задач по финансовому
обеспечению территориальной программы ОМС является не
только исполнение в полном объеме доходной части бюджета
фонда, но и недопущение случаев отвлечения страховщиками
и лечебными учреждениями денежных средств ОМС на иные
цели.

Для этого мы и осуществляем проверки. В страховых компаниях,
прежде всего, проверяется соответствие количества застрахованных
граждан тем данным, которые нам показывает страховщик.
Ведь мы предоставляем им финансовые средства согласно
количеству застрахованных, и нередки случаи, когда страховые
компании либо в результате умысла, либо плохой работы
по учету своих застрахованных, показывают фонду завышенную
численность застрахованных граждан. Так, например, по
отчетным данным страховых компаний, в г. Иркутске ими
застраховано на 58 тысяч человек больше по сравнению
с реально проживающими. К сожалению, пока законодательством
предусмотрено предоставление сведений о численности
застрахованных в абсолютных числах, а не поименно.
Территориальный фонд длительное время ведет работу со
страховыми компаниями на предмет передачи ими поименных
списков застрахованных граждан в фонд в электронном
виде. Ведь при создании в фонде полной базы застрахованных
по области граждан той или иной страховой компанией
будут исключены случаи передачи денег на «мертвые души».
Такая работа уже имеет серьезные результаты, но некоторые
страховщики неохотно идут навстречу фонду.

Кроме того, учитывая, что законом установлены конкретные
направления использования средств ОМС страховыми компаниями,
фондом проверяется соблюдение страховщиками порядка
расходования этих средств. Аналогичная работа ведется
с лечебными учреждениями. Дело в том, что полученные
ими средства ОМС от страховых компаний они вправе расходовать
только на приобретение медикаментов, продуктов питания
и выплату заработной платы с налоговыми начислениями.
Все остальные статьи расходов должны покрываться за
счет бюджетных средств. Например, больница не вправе
потратить деньги ОМС на ремонт или приобретение дорогостоящего
медицинского оборудования.

Именно в этом и выражается принцип отдельного от бюджетного
финансирования медицинской помощи. Смешение бюджетных
и внебюджетных средств ОМС в медицинских учреждениях
недопустимо. Однако многие медицинские учреждения, не
получая необходимых денег из муниципальной казны, тратят
деньги ОМС на покрытие расходов, которые должны финансироваться
из бюджета.

В результате этого мы и имеем нехватку денег на медикаменты
и питание для больных. А пациентам приходится, обратившись
за медицинской помощью, самостоятельно обеспечивать
себя и тем, и другим. Если говорить о цифрах, то в результате
322 проверок, проведенных специалистами филиалов фонда
и его исполнительной дирекции в 2001 году, было выявлено
нецелевого и нерационального использования средств ОМС
в страховых компаниях и медицинских учреждениях на общую
сумму 32537503 рубля. Из них, в результате судебной
и внесудебной работы территориального фонда, восстановлено
— 11146537 рублей.

Мне было, безусловно, интересно узнать мнение руководства
территориального фонда и по поводу обвинений в расточительстве,
содержании ненужных структур — филиалов.

— Во-первых, мы государственное учреждение, работающее
по смете, ежегодно утверждаемой законом Иркутской области
о бюджете территориального фонда. По итогам каждого
года фонд отчитывается перед Законодательным собранием
области об исполнении бюджета. И еще ни разу территориальный
фонд не вышел за пределы отведенных ему для осуществления
своих функций сметных средств. К слову, по закону территориальные
фонды вправе нести расходы на выполнение возложенных
на них функций в размере 3 процентов от собранных средств
ОМС, наш же фонд тратит не более 2,6 процента.

Ежегодные проверки фонда КСП, КРУ также ни разу не выявили
превышения расходов на собственные нужды против сметы.

Средняя зарплата в фонде соответствует средней зарплате
государственного служащего органов исполнительной власти
субъекта Федерации.

При этом фонд не может позволить себе, как, например,
страховая компания «Свет», уплатить более 500000 рублей
адвокату за ведение судебного процесса, в котором тот
ни разу не появился, процесса, что в конечном итоге был
проигран.

Фонд не может себе позволить выдать работнику ссуду
в размере 148000 рублей на приобретение автомобиля.
Однако, такую ссуду может получить генеральный директор
СМК «Экомед» от своей компании, и не на год или два,
а на 14 лет.

Описывая работу фонда и страховщиков, Ю. Удоденко почему-то
о таких фактах умалчивает.

Ну, а что касается «секьюрити» и «евроремонта» — это
просто журналистский вымысел Ю. Удоденко.

От себя хочу сказать, что, действительно, побывав в
здании исполнительной дирекции фонда, что на ул. 3 Июля,
20, я не увидел ни представителей охранных фирм, ни
признаков ремонта по европейским канонам. Видимо, у
Ю. Удоденко с евроремонтом ассоциируется чистота, отсутствие
набухшей штукатурки и ободранных обоев. Более того,
здание, в котором расположен фонд, ему не принадлежит
— находится в аренде. Что действительно бросается в
глаза, так это оснащенность каждого рабочего места персональным
компьютером, при том, что многие кабинеты до сих пор
укомплектованы «разнокалиберными» столами. Ну а обвинять
руководителя в своевременности выплаты зарплаты — это
дешевый трюк вчерашнего дня, рассчитанный на внимание
публики.

— К вопросу о филиалах фонда, — продолжает Сергей Шойко,
— хочу пояснить следующее.

Прежде всего, Куйбышевским судом г. Иркутска сведения,
распространенные В. Вязниковым о том, что филиалам фонда
нечем заниматься, признаны не соответствующими действительности,
а самого автора и «Комсомолку» суд обязал такие сведения
опровергнуть.

Важно, что сразу после выхода статьи Ю. Удоденко в адрес
председателя правления территориального фонда ОМС Т.
И. Рютиной председателем ассоциации медицинских страховщиков
А. Реморчуком было направлено официальное письмо о том,
что он никогда не распространял документ, на который
ссылается Ю. Удоденко и в котором, якобы, говорится о
необходимости сокращения структурных подразделений фонда.
Организационная структура территориального фонда Иркутской
области сложилась с момента его создания в 1993 году
и включает исполнительную дирекцию фонда — руководящий
орган и 12 филиалов, расположенных в наиболее крупных
городах области.

Филиалы фонда выполняют все его многочисленные функции
в местах своего расположения. Учитывая обширную территорию
Иркутской области, без филиалов фонд просто не сможет
надлежащим образом организовать свою работу в городах
и районах. В конце концов, убери филиалы — и жителям
отдаленных районов области, особенно тех, где нет представительств
страховых компаний, некуда будет пойти со своими проблемами
по поводу получения медицинской помощи.

А высказываемое мнение о том, что в целях экономии
выполняемую филиалами работу необходимо сконцентрировать
в исполнительной дирекции, вообще не выдерживает критики,
поскольку, как известно, от перемены мест слагаемых
сумма не меняется.

И вообще, за сокращение структуры фонда ратуют те лица,
которые мечтают об упразднении государственного контроля
в сфере ОМС. Некоторые страховые компании, которые,
к слову, являются коммерческими организациями, и стоящие
за ними большие люди, делают все возможное, чтобы за
спиной страховщиков не стоял контролирующий орган, чтобы
была полная вольница в обладании и распоряжении средствами
медицинского страхования.

Так получилось, что в нашем диалоге с исполнительным
директором фонда о медицинском страховании в области
мы так или иначе отталкивались от имевших ранее место
публикаций на эту же тему.

Поэтому в завершение нашей встречи я попросил Сергея
Шойко прокомментировать ситуацию со страховыми компаниями
и «муниципальный заказ».

— Территориальный фонд, конечно же, согласен с мнением
Иркутского департамента здравоохранения о том, что многочисленность
страховых медицинских компаний не улучшает положение
в системе ОМС Иркутской области.

Но ставить в вину территориальному фонду их наличие просто
несерьезно.

Территориальные фонды не уполномочены решать вопросы
создания и упразднения страховых компаний. По действующему
законодательству фонды обязаны финансировать страховые
компании, имеющие лицензии на право осуществления ОМС,
независимо от количества застрахованных ими граждан.
А лицензии страховщикам выдаются Минфином РФ.

Стоит сказать, что территориальный фонд доводит до
сведения Минфина РФ все факты выявленных нарушений в
деятельности областных медицинских страховщиков. А иногда
и ходатайствует перед Министерством финансов об отзыве
у того или иного страховщика лицензии. Но не всегда
таким ходатайствам в Москве уделяется достаточное внимание.
Хотя в 1999 году у Братской страховой медицинской компании
«Константа-РОСНО» была отозвана лицензия на право осуществления
ОМС именно в связи с допущенными ею грубыми нарушениями
в использовании средств ОМС, которые были выявлены нашими
работниками при очередной проверке.

Теперь о муниципальном заказе. Если говорить простым языком,
то его цель — это исключение приписок в здравоохранении,
исключение случаев, когда больница необоснованно затягивает
процесс лечения или при отсутствии необходимости в госпитализации
все-таки принимает пациента — лишь бы получить дополнительные
средства, пусть и за ненужное для человека лечение.

Поэтому мы и боремся за введение муниципальных заказов
во всех городах и районах области, которые должны представлять
собой объективный и точный расчет объемов медицинской
помощи по ее видам, потребляемой жителями каждого муниципалитета
в год. А фонд, исходя из таких расчетов, будет планировать
финансирование для оплаты муниципальных заказов. Такая
система позволит значительно уменьшить нерациональные
расходы средств медицинского страхования и направить
их на покрытие действительно необходимых расходов медицинских
учреждений.

Хотелось бы еще обратить внимание на то, что нельзя
оправдывать действия медицинских учреждений, допускающих
нецелевое расходование средств ОМС. В адрес департамента
здравоохранения уже неоднократно поступали представления
прокуратуры об устранении нарушений в деятельности медицинских
учреждений.

Радение Горздрава за оснащенность ЛПУ медицинским оборудованием
понятно, но добиваться этого следует за счет средств
городского бюджета.

Не следует идти по легкому пути, направляя на эти цели
регулярно и своевременно поступающие средства ОМС, тем
самым отнимая у пациентов лекарства и питание, а у медиков
— их зарплату.

Более двух часов длилась наша беседа с исполнительным
директором областного фонда ОМС.

В завершение Сергей Шойко особо отметил, что невозможно
выполнение социальных задач ОМС, стоящих перед фондом,
страховыми компаниями и медицинскими учреждениями, в
состоянии конфронтации. Более того, подчеркнул, что
с подавляющим их большинством отношения все-таки складываются
рабочие, деловые, основанные на взаимопонимании.

Мне, как человеку, которому небезразлично свое здоровье,
здоровье близких мне людей, очень хотелось бы, чтобы
местные администрации не забывали платить страховые
взносы на ОМС за детей, стариков, инвалидов, хотелось
бы, чтобы руководители страховых компаний и лечебных
учреждений поняли, что они распоряжаются деньгами, предназначенными
для нашего с вами здоровья, и научились правильно и
эффективно использовать эти деньги.