Мониторы и в районах 

Даже если у человека высокий болевой порог, есть масса ситуаций, когда без обезболивания не обойтись. Никакая операция сегодня немыслима без этого гуманного шага. Обезболивание может быть и местным, но ни одно серьёзное хирургическое вмешательство не обойдётся без общей анестезии. Точно так же после большинства операций не обойтись без палаты интенсивной терапии. На сегодняшний день существует не так уж много лечебных учреждений, в которых специальности анестезиолога и реаниматолога были бы разделены. В подавляющем большинстве доктор владеет обоими умениями: утром врач может быть анестезиологом, вечером же заступает на дежурство в палату интенсивной терапии как реаниматолог.

– Врачи-хирурги отмечают, как заметно изменилась хирургия в последние годы. А анестезиология претерпела какие-то существенные изменения за 20–30 последних лет?

– Несомненно. Я как раз примерно 30 лет назад начинала работать. 20 лет назад у нас сформировалась служба нейроанестезиологии и нейрореанимации, мы стояли у истоков этого направления в Иркутске. Это было одно из первых специализированных отделений за Уралом, где находились пациенты с черепно-мозговой травмой, с нейроонкологией, с травмами позвоночника. В последние 5 лет к уже привычным пациентам добавились больные инсультом. Наше отделение вошло в состав Регионального Сосудистого Центра согласно федеральной программе по оказанию помощи населению с сосудистой патологией. Так что мы – многопрофильные нейрореаниматологи. Палата интенсивной терапии и реанимации рассчитана на 18 коек, это довольно много для одного отделения. Кроме того, ежедневно на трёх операционных столах наши врачи проводят обезболивание при плановых нейрохирургических вмешательствах, есть ещё и неотложные операции… Так что работы много. Не буду углубляться в анализ причин, но факт увеличения количества нуждающихся в нашей помощи налицо. Раньше как-то справлялись и на шести койках палаты интенсивной терапии, даже дежурили по городу по черепно-мозговой травме два раза в неделю. А сейчас не хватает и 18 коек, уверена: было бы их в два раза больше – они бы тоже не пустовали. 

– А как обстоят дела с аппаратурой, оборудованием?

– Когда только начала формироваться наша служба, я первой из анестезиологов поехала на обучение в НИИ Нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, это наш ведущий нейрохирургический институт. И со страшной силой тогда завидовала москвичам, это было почти 20 лет назад. Естественно, неоднократно и я, и мои коллеги бывали там и в других центральных клиниках в последующие годы. Смело можно утверждать, что на данном этапе мы используем аналогичные методики лечения наших пациентов, а по диагностической и лечебной аппаратуре мы если и отстаём, то ненамного. Как руководитель отделения я отвечаю за нейро-анестезиолого-реанимационную службу. И, не побоюсь показаться нескромной, но наш уровень незначительно отличается от такового в центральных клиниках, что подтверждается статистикой. Конечно, есть некоторая разница в оснащении, но на то они и НИИ… 30 лет назад, и даже 20… Да что там 20, даже 10 лет назад было сложно представить себе, чтобы у каждой койки стоял аппарат искусственной вентиляции лёгких и монитор. У нас было два монитора на шесть коек, и мы бегали с ними, как кошка с салом. А сейчас мы иногда используем на каждую койку по два монитора, плюс мониторы для дополнительного обследования, мониторы для измерения внутричерепного давления, насыщения мозга кислородом и много других. По аппаратуре прогресс произошёл грандиозный.

– А по препаратам?

– Препаратов, способных в кратчайшие сроки восстановить нарушенные функции головного мозга, к сожалению, ещё не изобрели. Хотя есть, конечно, определённые достижения в этой сфере, но тут важно не переборщить, и в любом случае лечение должно быть комплексным. 

– Мониторы больше характерны для областного центра?

– Нет. В районах у нас сейчас очень неплохое анестезиологическое оснащение благодаря федеральным программам. По нашей сосудистой программе мы работаем почти шесть лет. И у нас есть первичные сосудистые отделения в Братске, в Ангарске, Саянске, Усолье, Нижнеудинске. У них хорошая диагностическая аппаратура, есть компьютерные томографы, очень хорошие аппараты искусственной вентиляции лёгких. Я довольно часто разговариваю с докторами из районных больниц, интересуюсь. Но по районам не хватает анестезиологов, это одна из самых дефицитных по кадрам специальность в медицине.

От ассоциативных сновидений никуда не деться

Служба нейрореанимации и нейроанестезиологии сформировалась в ИОКБ 20 лет назад

– К сожалению, больница – это то место, откуда человек не только выходит здоровым и готовым к дальнейшей жизни, но и откуда он порой может не выйти в принципе. Как переживаются смерти пациентов?

– У врачебных специальностей бывают разные психологические нагрузки. А в нашей специальности они, пожалуй, максимальные. Постоянная готовность к стрессовым ситуациям и сами стрессовые ситуации не могут не сказываться на характере врача. А после 10-15 лет работы очень часто формируется синдром эмоционального выгорания, я знаю это по себе. Постоянная готовность к экстренным ситуациям, когда нужно очень быстро принимать решения – это и постоянное напряжение. Следующая черта – недоверие ко всему, любая информация, связанная с больным, обязательно проверяется, иногда несколько раз. Никуда не деться от ассоциативных сновидений, часто снятся больные. Настолько они забирают тебя, что ты продолжаешь работать и во сне. У проработавших 10-15 лет это всё чётко выражено.

– Как эти эмоциональные затраты восполняются?

– Отвлекаться нужно обязательно, потому что бывает иногда очень трудно. Мы подсказываем решения молодым специалистам, как не выгореть и не сломаться. Кто-то занимается спортом, у кого-то хозяйство, дача. У нас ребята повесили турник на балконе, который стал именоваться балконом психологической разгрузки. В основном все работают и дежурят много, чтобы приблизиться к средней заработной плате по России, часто приходится работать на две ставки.

– Кто сегодня приходит в эту профессию?

– По моему опыту, это чаще те, кто совмещал учёбу с работой медбратьями или медсёстрами в реанимации. Они вживаются, проникаются, есть и доля романтизма по молодости. Представляете себе ощущения молодого специалиста, который удачно реанимировал пациента с остановкой сердца? После защиты диплома они проходят ординатуру по анестезиологии-реанимации, заводят разговоры: «Мне бы хотелось у вас работать». Проблем с рабочими местами нет, это очень востребованная специальность. Но нагрузка очень большая, а зарплата не отличается от более спокойных специальностей. Да и престижа особого нет, все знают хирургов, но мало кто думает о роли анестезиолога-реаниматолога. А то, что пациент во время операции потерял 3-4 литра крови, анестезиолог грамотно провёл инфузионную терапию, и потом ещё было 3-4 недели выхаживания в реанимации, это порой быстро забывается и самим пациентом, и его родственниками. Главным действующим лицом считается хирург. Хотя умные хирурги честно признают, что без хорошего анестезиолога работать нельзя. Российский корифей-реаниматолог Анатолий Петрович Зильбер так говорил: «Хирург, который работает с хорошим анестезиологом, обеспечил себе спокойную жизнь и спокойные ночи». Он передал реаниматологу прооперированного пациента и может быть спокоен. Успех лечения не всегда зависит только от хирурга. Конечно, качество выполненной операции имеет огромное значение, но и послеоперационный уход тоже. Скажем, уже в палате интенсивной терапии вскоре после операции внимательный реаниматолог отметит и «нестандартный» выход из наркоза, и даже незначительное снижение артериального давления, учащённый пульс – да ещё тысячу вроде бы мелочей, которые могут закончиться весьма печально, если не среагировать своевременно. Непросто приходится и нашему среднему медперсоналу – есть парализованные больные, люди в психомоторном возбуждении. Пациентов необходимо поворачивать, обрабатывать, а если его вес 120–130 кг? Нередко, проведя первые 2-3 дежурства, медсёстры переводятся в более спокойные отделения, где ночью и поспать можно.

Возраст сегодня – не противопоказание к наркозу 

«Сейчас мы иногда используем на каждую койку по два монитора плюс мониторы для дополнительного обследования, мониторы для измерения внутричерепного давления, насыщения мозга кислородом и много других. По аппаратуре прогресс произошёл грандиозный»

– Как-то изменилось количество пациентов, которым может быть отказано в хирургическом лечении из-за невозможности проведения наркоза?

– Число таких пациентов незначительно. Возможности и хирургов, и анестезиологов сегодня  расширились. Раньше пациентам с выраженной сопутствующей патологией – например, с выраженной сердечной недостаточностью – нейрохирурги могли отказать в операции. Противопоказаний для общей анестезии и хирургических вмешательств стало намного меньше.

Возможности анестезиолога на современном этапе достаточны для того, чтобы провести дополнительное обследование, приготовить определённую аппаратуру, выбрать соответствующую методику анестезии. Допустим, мы предвидим большую кровопотерю, например, при операции по удалению опухоли головного мозга, и знаем, что при выделении опухоли хирургами может потеряться 3-4 литра крови, то есть 80% от общего объёма. Тогда мы готовим аппарат для реинфузии крови: собираем кровь пациента во время операции в специальные пакеты и возвращаем ему после обработки. И возраст сегодня – не противопоказание к наркозу: и после 90 лет могут взять на операцию. Шансы продлить жизнь увеличились. Естественно, всегда нужно проводить параллель между ожидаемым эффектом от операции и риском обезболивания.

– А есть ли абсолютные противопоказания к наркозу?

– Для плановых ситуаций их немного. Например, можно считать абсолютно противопоказанным проведение регионарной анестезии (спинно-мозговой, эпидуральной) в случаях искривления позвоночника, наличия гнойников в области предполагаемой пункции. Но в этом случае можно выбрать методику общей анестезии. И наоборот – у больного с тяжёлой сопутствующей патологией (сердечная, дыхательная недостаточность) можно провести регионарную анестезию. В общем, варианты есть. Для экстренной ситуации практически нет абсолютных противопоказаний. Травма печени, ранение сердца, массивное кровотечение – какие можно противопоказания выставлять? Естественно, анестезиолог работает. И если больной поступает с терминальной стадией ВИЧ-инфекции – мы работаем.

– Говорят, что больных алкоголизмом наркоз не берёт. Это так?

– Не то чтобы не берёт, но у них есть свои особенности. Есть много работ на тему «Проведение анестезии у больных алкоголизмом». Часто дозировку наркотических препаратов приходится увеличивать, выход из наркоза у них своеобразный, так что в собственных интересах пациента – честно предупредить о своей склонности. Точно так же нельзя скрывать и ВИЧ-инфекцию. Например, у таких больных нередко снижено количество тромбоцитов, возрастает риск кровотечения, драгоценное время уходит на дополнительные анализы, и с адекватной коррекцией можно опоздать. Поэтому от врачей лучше ничего не скрывать. Каждый пациент своей подписью заверяет врача в том, что он дал полную информацию о состоянии своего здоровья.

– А что вы, как специалист, в принципе можете сказать о современном наркозе?

– Без сомнения, современные анестетики гораздо менее токсичны, это не эфир, который повсеместно использовался лет 30 назад. Но самое главное – это право пациента на безопасную анестезию. Есть даже минимальный стандарт, который анестезиолог должен использовать для оценки состояния пациента во время наркоза. В первую очередь это приборы, которые автоматически измеряют давление с заданным интервалом и выводят результат на мониторы. На протяжении всей операции проводится запись электрокардиограммы, измеряется напряжение кислорода. Есть более серьёзные методы наблюдения, например, биспектральный анализ, когда во время операции исследуется глубина наркоза, чтобы пациент не начал просыпаться (бывают такие случаи). По показаниям этого прибора анестезиолог принимает решение о необходимости углубить наркоз или, наоборот, уменьшить дозу анестетика.

– Ну а в целом вы рекомендуете наркоз в детской стоматологии? Или при каких-то других ситуациях (удаление аденоидов, иссечение уздечки)? Есть ли смысл избавить ребёнка от негативных эмоциональных переживаний? Или потенциальный вред наркоза выше? Кто-то говорит, что наркоз негативно влияет на память, например.

– Мы не можем говорить про вред кроме того, что может нанести непрофессионал. В руках грамотного врача правильно проведённое обезболивание не принесёт вреда, в том числе и для памяти. А вот подвергать ребенка сильнейшему стрессу действительно опасно. Можно и нужно пользоваться благами современной медицины. Конечно, существует определённый процент анестезиологических осложнений, от этого никуда не уйдёшь. Но квалифицированный специалист оценит все возможные риски и не будет предлагать чего-то опасного. Он сам заинтересован в том, чтобы у него не было осложнений и шоковых ситуаций.

– А как действовать в ситуациях, когда перед операцией анестезиолог вымогает деньги за качественный наркоз? Такой случай произошёл с моей подругой в московской больнице.

– Это, скорее, московский стандарт, чем региональный. Есть такое выражение: «Вам хороший наркоз или бесплатный?» Для нашей больницы это явление точно нехарактерно.

– Ну и как всё же свои права отстоять, если возникла такая ситуация?

– Попросить разъяснить разницу между бесплатным наркозом и хорошим. На самом деле не существует ведь двух разных банок с наркозом: «хорошим» для тех, кто готов платить, и «плохим» для тех, кто не готов. Такого не бывает. Всё зависит от элементарной порядочности человека.

– Что бы вы посоветовали человеку, которому предстоит операция и который сильно волнуется по этому поводу?

– Успокоиться! Нужно чётко понять, доверяешь ты или нет своему хирургу и анестезиологу. Если нет, ищи другого врача. А если доверяешь – нужно расслабиться и довериться профессионалам.