«Вы и есть та самая бригада, с которой я еду?» – интересуюсь с осторожной улыбкой у прибежавшего за вызовом врача. «Бригада педиатрическая, в одном лице», – Алла Григорьева, которая получила меня по распоряжению главного, смотрит оценивающе, улыбается снисходительно, говорит с читаемым вызовом. В её глазах я бесполезная бабочка: покатаюсь пару часов, напишу что-то невнятное, едва коснувшись крыльями поверхности. Стоило ли время тратить. Мы едем на первый вызов. Первый для меня: бригада работает с восьми утра. «Претензии люди высказывают, бывает. Но когда ждут два часа, уже рады, что вообще приехали. Особенно на линии, где больше экстренных, – говорит она. – А вам бы всю смену с нами поработать, и ночью тоже. Если хотите полностью картину мира увидеть». 

12:30

Месячный малыш, температура далеко до 39,5. Почти наверняка приврали, чтобы «Скорая» приехала. «В поликлинику не хотят идти: там нагрузка большая, по два участка ведут, – объясняет врач, пока мы моем руки. – Обычно говорят: «Неотложка была, но ничего толком не сказала, участкового своего мы, естественно, не дождёмся». 

Молодая мама, кажется, ещё толком не поняла, с какой стороны подходить к ребёнку, проворность педиатра её восхищает. Она начинает сыпать вопросами. Григорьева спустя несколько минут и несколько манипуляций внезапно говорит: «Да он у вас, похоже, просто голодный». 

«Если приезжаешь один, чувствуешь себя беззащитным. Начинают пытать как бесплатного консультанта, – рассказывает она, когда мы спускаемся по лестнице. – Но это ещё что. Однажды, когда на линейной работала, приезжаю одна, а там два бывших зека порнушку смотрят: «Сделай нам укол». Или ребёнок больной, а отец пьяный, пытается зажать. Бывало, вызывали милицию, а сами ждали на балконе. Ну что, останешься? Я тебе и «зелёнку» найду. Детей-то нет? Но будут. По-учишься заодно. Букет-17 – свободна». На выезде из узкого двора в самом центре города образуется затор. Водитель ждёт, пока машины разъедутся, и флегматично читает на заборе: «Внимание, по писающим ведётся стрельба из пневматики». 

Меньше да меньше

За месяц до того, как я оказалась на пассажирском сиденье кареты скорой помощи, никакого дежурства не предвиделось. Мне нужен был комментарий «изнутри» по поводу введения нового порядка оказания скорой помощи, вступившего в силу 1 января. «Да что вы от меня хотите? Развалили «Скорую». И не о чем тут говорить», – раздался в трубке грубоватый мужской голос. Со второго захода кто-то отмахнулся: «Ничего нового». Третья попытка оказалась более многословной: «Да что порядок! В 2006-м с приходом главного врача почти 50% врачебного состава со Свердловской подстанции ушли работать на сельскую «Скорую». Пять лет назад в смену были одна-две фельдшерские бригады, остальные – врачебные. А сейчас… Будете на станции – посмотрите график. Я в ужасе». 

«За последние годы количество бригад сократилось на 10–15%, – произносит главный врач Иркутской станции скорой помощи Андрей Ворожба. – И оно будет сокращаться дальше». При этом он подчёркивает: меньше становится не только бригад, но и вызовов. Согласно официальной статистике, несколько лет назад на тысячу жителей приходилось более 450, к 2013-му – 375 вызовов. К 2020-му, согласно плану вызовов федеральной программы развития здравоохранения, цифра должна достигнуть 255. 

– Если количество вызовов сократится на треть, то, по логике, и количество персонала сократится на треть? – интересуюсь я.

– По логике, мы должны содержать столько персонала, сколько нам необходимо.

Эта фраза стала особенно актуальной 1 января 2013-го, когда скорая помощь, всегда жившая на бюджетные деньги, по федеральному велению вошла в систему ОМС. По словам главного врача иркутской «Скорой», это означает, что раньше нужно было выпрашивать ставки, но со ставками приходили деньги на зарплату. Теперь можно открыть добрый десяток ставок, но деньги на их содержание придётся зарабатывать самостоятельно.

Сейчас, по словам Ворожбы, «бригад, как всегда, не хватает». С другой стороны, норматива не существует, а с вызовами бригады справляются. Значит, всё в норме. Отток кадров в своей вотчине Ворожба объясняет их старением и лучшими условия труда в других лечебных учреждениях. Случай с массовым уходом в районную «Скорую» он не отрицает, только объяснения у него другие: отсутствие контроля, сельская доплата, меньшая нагрузка. «Но старение было всегда, на селе тоже низкая нагрузка. Почему люди стали уходить в определённый момент?» – не унимаюсь я. 

Главврач отвечает, что тогда в районе было открыто много новых вакансий, а в Иркутске появилась вездесущая система АДИС, которая автоматизировала приём вызовов и приступила к сбору статистики по каждому вызову и каждому врачу: время отъезда, приезда, диагноз – вроде как не поволынишь.

– А почему из Ангарска не уходят? – спрашиваю я. 

– А в Ангарске нет района, просто некуда пойти, – парирует он. Впрочем, уже в июне района не станет и в Иркутске: сельская станция войдёт в состав городской. По идее, это позволит сократить время доезда до больного. Сейчас бригады отправляются из Дзержинска, где расположена районная станция, в другие точки муниципалитета. Скажем, в Маркова или Смоленщину.

У практикующих специалистов «Скорой» есть альтернативное мнение и насчёт количества вызовов (одни считают, что их число не изменилось, другие – что стало даже больше), и насчёт числа бригад (говорят о сокращении в полтора, два и даже три раза за последние пять лет), и насчёт оттока людей. На правах анонимности врачи рассказывают, что главная цель сейчас – оптимизация. 

– Долбали меня, долбали, что из-за меня все увольняются, – не выдерживает Ворожба в конце концов. – Да в отрасли в целом так: в Москве – 70% фельдшеров, в Санкт-Петербурге – 80%, во Владивостоке тоже одни фельдшеры, в Новокузнецке. У меня пока 45%.

– Может быть, это тенденция, но не факт, что она хорошая. Все врачи и фельдшеры, с которыми мне приходилось говорить, считают, что на «Скорой» преимущественно должны работать врачи. 

– А фельдшеры тогда зачем?

– На простые случаи или в бригаду к врачу. Пациенты, кстати, тоже хотят видеть врачей.

– А лучше профессоров. Да я был бы счастлив, если бы каждый у меня был врач! Вообще я сейчас кощунственную вещь скажу. К чему пришла Москва? По их статистике, общий уровень смертности не зависит от состава бригады. 

– То есть нет ничего особенно ужасного, если ездить будут в основном фельдшеры?

– Особенно ужасного нет. Хорошо обученный фельдшер способен выполнять эту работу.

21:20

Снова температура, снова кашель. Снова «нескорый вызов». До подъезда доехать не получается: слишком узкая дворовая дорога, слишком низкие ветви деревьев. За окном минус, и даже минутная пробежка заставляет дрожать и ёжиться. Но этим дело не ограничивается. У закрытой двери нас встречает домофон, который просто не подключён к нужной квартире. Телефон тоже не отвечает. «Так «Скорую» ждут! Время доезда, время доезда», – ворчит Алла. Мы набираем все квартиры подряд – от двадцатой до первой. В девятой нам открывать отказываются, пятая решается пустить. На втором этаже бдительные соседи проверяют, действительно ли «Скорая». Отец, вызывавший нас, сообщает, что не открыл дверь, потому что просто не увидел машину в окно. На обратном пути водитель ругает дороги и дворы. И зарплату заодно: «Первый класс, две категории, семь смен суточных. Бывает, как уехал, так и на станцию не заезжаешь, у всех гастриты, язвы, а получаю, думаете, сколько? Восемнадцать с копейками».

Водителей больше не будет

По мнению главного врача иркутской «Скорой» Андрея Ворожбы, бригада думает о своих пациентах, а главный врач должен думать обо всех.
От этой разницы в приближении и возникают противоречия

Спустя месяц после нашего общего дежурства водители узнают, что в начале лета всё их автохозяйство войдёт в структуру станции скорой помощи. От этого много страхов и возмущения: «Переводить нас не хотят. Говорят: сначала уволься. Потом могут на работу и не принять. Что будет с зарплатой – непонятно, санитарами-водителями заставят устраиваться, а платить-то будут как санитарам?» – говорит один. «Да все уйдут по сокращению. Раньше хоть компенсации платили за отпуск, а теперь вообще ничего не получим», – продолжает другой. 

Неудивительно, что, когда на станцию в сопровождении журналистов приехал министр здравоохранения, его подкараулили активисты. «Мы не можем сохранить ставки водителей, потому что деньги даёт ОМС, а у них нет такой должности. Так что санитар-водитель, – монотонно произносит Николай Корнилов. – А по оплате вопросов уже давно никто не задаёт». У собравшихся другое видение мира: «Так нам толком же никто ничего не говорит, всё вроде как скрывают. Общее собрание надо для людей. Андрей Михайлович уже месяц обещает договоры показать, о зарплате рассказать…»

«Этот товарищ каждый день говорит одно: нам никто ничего не объясняет. А я объясняю, – в свою очередь кипятится Ворожба. – В восемь вечера у водителей пересменок, я прихожу и говорю, в том числе ему лично десять раз говорил: «Одна часть, гарантированная, – 13-14 тысяч, другая, стимулирующая…», а он: «Нет, сколько платить будете?»

Главного врача можно понять. Водителя тоже: он хочет быть уверен, что его и без того мизерные 18–20 тысяч никуда не уплывут. А тут какие-то стимулирующие, которые будут зависеть от эффективности, критериев же для них пока не придумали. Я, в свою очередь, не до конца понимаю, почему водителей нельзя оставить водителями: в новом порядке эта должность, в отличие от санитаров, сохранилась. Андрей Ворожба поясняет сказанное министром: руководство хочет как лучше. Водители не попадают под указ президента, который предполагает повышение заработной платы по целевым показателям. А санитар-водитель попадает. Я уточняю: «Получается борьба за благо водителей против их воли?» «Я не буду вводить должность водителя, потому что мне нужны санитары-водители, – говорит главврач в конце концов. – Сегодня я должен найти деньги, и их мне может дать только ОМС, поэтому водители должны стать младшим медицинским персоналом». 

04:10

«Григорьева, бригада 17…» – только не это. Кажется, я едва успела закрыть глаза, и снова этот «букет». Ватные ноги влезают в ботинки, полузакрытые глаза механически фиксируют тусклый свет коридора. Алла тоже пошатывается. Разговоры закончились уже давно. «Ты сейчас только не пугайся, там сложный ребёнок, с ДЦП. Постоянный клиент» – это всё, что она может выдавить из себя. Нет сил. Но меня пугает другое: через 15 секунд я выйду на улицу в адский холод. После четырёх мы к тому же ещё раз меняем машину. Уставший водитель отправляется спать, а нам нужно перенести всё необходимое из одного микроавтобуса в другой. В третьей, совсем старенькой машинке нас ждёт царский подарок: водитель, улыбаясь, кладёт нам на колени ватное одеяло. До пациента минут семь езды, которые вкупе с одеялом кажутся просто благодатью божьей.

У мальчика приступ эпилепсии. У его мамы – усталость, накопленная годами. Она говорит, что ему становится хуже последнее время, но от поликлиники ничего не удаётся добиться. Время тянется долго. Пять минут, десять, пятнадцать. «Но всё-таки надо добиваться, идти к главврачу, мы же так не можем постоянно ездить», – произносит Алла. Мама кивает и вздыхает: ей ли не знать, что сына и его сложный диагноз предпочитают не замечать практически все. В моей голове всплывают обрывки дневного разговора: «Как один врач может обслужить целый район? Он ведь, кроме того, что выезжает, ведёт тех, кто обращается в поликлинику. Знакомая в неотложке подрабатывает – 24–26 вызовов в день, а потом ещё сколько пишет». А поликлиника – ну, кто не был в поликлинике? Даже без ДЦП.

Нужна помощь? Вам везде

«Скворцова (министр здравоохранения России. – Авт.) права, она пытается перераспределить поток людей, – Андрей Ворожба начинает говорить о своей любимой идее: разделении неотложной и скорой помощи. – Дальше Минздрав пишет: скорую медпомощь должны оказывать все, при необходимости даже стоматолог в платной клинике». Но это частности. Главная идея в том, что на догоспитальном этапе помощь оказывают станции скорой помощи, на амбулаторном – поликлиники. 

«Если отсеять поликлинические вызовы, у нас сегодня был один или два, где реально нужна была помощь. Остальные – хронические больные, которые страдают 20 лет одним и тем же», – рассказывают врачи. «В трети случаев – это ясно уже по звонкам – нам нечего делать на вызове. На практике эта треть превращается в две третьих, но мы всё равно едем», – соглашается со статистикой Ворожба, который на-деется передать непрофильные случаи поликлинике. (Сейчас неотложные выезды обслуживаются во вторую очередь, после срочных. Этим зачастую и объясняется долгое ожидание врачей). Я сомневаюсь: поликлиники, конечно, тоже в системе ОМС, но всё-таки хотелось бы понимать, откуда там возьмутся специалисты, автомобили и деньги. Ворожба говорит: всё будет постепенно. Сначала 10%, потом ещё 10. И предлагает учесть опыт Санкт-Петербурга, где уже работает круглосуточная неотложка. Норматив – одна бригада на 16–20 тысяч населения. Вскользь упоминается, что это выгодно и с экономической точки зрения: в бригаде «Скорой» как минимум два человека, в неотложке – один. 

Пока же он рисует на листе бумаги очень толстую колбаску, символизирующую все городские вызовы. По его разумению, они должны поступать в единый call-центр – диспетчерскую «Скорой». А оттуда распределяться на неотложные и скорые. Большой кусок колбаски отправляется на обслуживание поликлиниками, маленький – «Скорыми». При мысли, как эта неплохая идея будет реализовываться разными ведомствами, мне становится худо. Хочешь сгинуть в поисках услуги – попробуй получить её на стыке разноподчинённых структур. Сейчас скорая помощь – усталая, обескровленная, ошибающаяся – единственная служба, с которой можно запросто созвониться и даже встретиться.

4:50

Деревянный дом, щели в стенах величиной с ладонь, неудивительно, что ребёнок простыл, странно, что его не сдуло. В этой комнате нам предстоит пробыть долго: в ход пойдёт небулайзер, но только после того, как пятилетний мальчишка перестанет кричать на всё Рабочее. Обычно Алле в момент удаётся успокоить любого – у самой трое, но после 21 часа работы даже улыбнуться – непосильный труд. Я пытаюсь сделать это за неё, но получается, кажется, не очень. Бабушка рыдающего больного предлагает нам кофе. Мы отказываемся. Она предлагает снова. Мы отказываемся. Пока Алла заполняет карточку, я прогуливаюсь глазами по флагу Азербайджана и изо всех сил таращу глаза, чтобы они не закрывались. «Давайте кофе сварю, вы же устали, – слышу где-то над ухом. Отвожу глаза от флага: бабушка мальчишки почти с любовью смотрит на меня. – У меня дочка – акушерка, я знаю, как вам, врачам, тяжело». 

Компромисс. Добровольно-принудительно

«Отношение печалит. На планёрках обсуждается статистика: какое количество вызовов, сколько случаев смертей, сколько задержек до-езда, хроников, сколько автоаварий. Про врачей мало говорят», – Алла грустно улыбается. Другие высказываются резче: «Раньше на работу шли с радостью, а теперь как на каторгу, потому что врачей никто не ценит. Прежде хоть какие-то права были: после трёх вызовов – на станцию, чай попить, а сейчас иногда думаешь, как бы не пролить, до туалета добежать. Столовой нет, профсоюз кончился, мы как тараканы: за всё пытаются наказать, деньги высчитать. Морального удовлетворения нет. Что людей держит? Жизненная ситуация: кредиты, дети. Хотя многие просто работать хотят, любят эту работу, пусть она и тяжёлая».

Андрей Ворожба рисует таблицу с двумя столбцами: в одной – интересы работников, в другой – руководителя, и приговаривает: «Нет у нас никакого конфликта интересов». Я не соглашаюсь: конфликта, может, и нет, но есть недовольство сотрудников «Скорой» и их несогласие с линией руководства. Персонал считает, что в службе должны быть преимущественно врачи, водители должны остаться водителями, бригад, в том числе спецбригад, должно быть больше. В общем, список длинный и всем он известен. Ворожба начинает прописывать в таблице пункты.

– Человеку что надо? Меньше нагрузки, больше зарплаты. А мне? Только сумасшедший может поставить цель, чтобы зарплата у подчинённых стала ниже. Чем выше зарплата, тем более квалифицированного работника я могу привлечь. 

 – Но ведь вы сами говорили: главное, что «Скорая» справляется с существующими вызовами. Тем более теперь деньги нужно зарабатывать самим. А для людей имеет значение, какой ценой им это «справляемся» достаётся. Пациенты, кстати, тоже довольны не все.

– У меня цель та же самая – высокая зарплата, – повторяет Ворожба. – Дальше. Они хотят, чтобы вызовов было меньше, и я хочу. Конфликта интересов нет.

– Конфликт интересов есть. Они внутри, вы снаружи. Вам важны показатели и общая картина, а им – условия работы и отношение. Им интересно, чтобы их оценивали не как ресурс, а как людей.

– Идём дальше. Меня интересуют две вещи: оперативность и качество. А их? Не всегда. Качество – это «здравствуйте» и «до свидания» плюс знание предмета. Оперативность – это не чай пить, а «выезжаем через 60 секунд». 

– Но ведь они живые, есть человеческие потребности: возможность отдыха, возможность прийти в столовую и поесть горячую еду, человеческое отношение. Если этого не будет, не будет и качества. 

– Руководители других лечебных заведений натыкались на эти грабли: не трогай процесс, будешь для всех хорошим.

– Но ведь существует искусство управления. Так, чтобы и дело шло, и людям было приятно. Или невозможно совмещать?

– Возможно. Наверное, мало уделяю времени, – признаёт главврач и, помолчав, добавляет: – Было бы странно, если бы проктолог советовал стоматологу, как зубы рвать, да? А у нас любой, даже медсестра или санитар, говорит главному врачу: «Ты не так организовал «Скорую». 

– Но мнение практиков важно и полезно, разве нет?

– Полезно, но решение принимает руководитель, он для этого учился. Пусть соберутся хоть две тысячи санитаров, как бы я ни уважал этих людей, они не знают, как её организовать, эту скорую помощь. Решения по организации вообще принимаются на федеральном уровне.

– Но какой-то компромисс между работниками, руководителями, пациентами, в конце концов, можно найти?

– Я иду на встречу.

– И другие стороны тоже?

– Конечно, идут. В одних случаях это принуждение к миру, в других – договорённость.

– Но принуждение к миру – это не компромисс.

– Да, надо учиться. 

Мы молчим. Наконец я спрашиваю, стоит ли надеяться на лучшее. «Всё перемелется», – отзывается Ворожба. Я думаю: хорошо бы, чтобы люди не перемололись заодно.

7:45

Температура, кашель, мама, обрадованная, что обслужили не по месту жительства, сонный ребёнок остаются за дверью. Малодушно радуюсь, что вызовов больше нет, а значит, скоро домой. Машина катится по подмёрзшей дороге на станцию, вместе с одеялом меня накрывает тяжёлая усталость и лёгкое удовлетворение: семнадцать, восемнадцать, а может быть, даже двадцать раз мы приехали и спасли кого-то. Пусть даже только от страха. Спустя 20 минут прощаемся, я выхожу было на улицу, но оказываюсь на лестнице, ведущей наверх. «Я же тебе говорила, – Алла смеётся и машет рукой в сторону нужной двери. – После смены выход найти сложно». Я усмехаюсь: если бы только после смены.