Территориальному Фонду обязательного страхования граждан Иркутской области без малого 20 лет. Все эти годы Фонд стремится каждый аккумулированный рубль вложить эффективно в страховое дело, добиться обеспечения насущных нужд своих застрахованных. Задача эта многотрудная. Однако и опыта Фонду не занимать: последовательно и кропотливо он добивается немалых успехов. Не исключение и год нынешний. Об этом начинает разговор директор ТФОМС доктор экономики Сергей Шойко.

– Мы ежеквартально подводим итоги работы. И поскольку наше государственное учреждение является финансово-кредитным, основной задачей является обеспечение тех обязательств, которые в области здравоохранения прописаны в программе госгарантий. В этом году бюджет исполняется успешно. Этому в немалой степени способствует своевременное и в должном объёме поступление средств по национальным проектам. Напомню: это средства на диспансеризацию детей-сирот и работающих граждан, средства на выплату медицинскому персоналу участковой службы, ведь сегодня каждый участковый врач получает дополнительно к своей основной зарплате 10 тысяч, а медсестра рядом с ним – 5 тысяч. В полном объёме поступают денежные средства и на модернизацию – мы их регулярно перечисляем на укрепление материально-технической базы в минздрав Иркутской области и на внедрение современных информационных систем. А на внедрение современных стандартов и доступности медицинской помощи мы перечисляем средства страховым компаниям. По субвенции федерального фонда мы получаем средства весьма солидные, есть возможность уже в ноябре-декабре дополнительно увеличить тарифы лечебным учреждениям, чтобы они сделали медицинскую помощь застрахованным ещё более качественной.

Программа госгарантий за 9 месяцев исполняется, а утверждённый дефицит сократился до 23,7%. Я думаю, что до конца года он ещё сократится – прогноз такой есть.

– Сергей Валентинович, наши граждане сегодня весьма мобильны, поэтому нередко страховые случаи «настигают» их за пределами области. Точно так же пациентами лечебных учреждений области оказываются граждане других субъектов Федерации.

– Да, это так. Как известно, деньги за лечение следуют за пациентом. Приведу статистику. На других территориях, в других городах наши люди пролечились на 84,5 миллиона рублей, больше всего в Бурятии и Красноярском крае. Понятно, кому-то ближе, допустим из Тайшета, приехать лечиться в Красноярск, чем в Иркутск… Пациенты знают, что для них действует система взаиморасчётов. А вот у нас в учреждениях области пролечилось пациентов за 9 месяцев  из других территорий почти на 132 миллиона рублей, т.е. наши лечебные заведения получили дополнительно из бюджетов других субъектов РФ 47 миллионов рублей. У нас предпочитают лечиться люди из Забайкальского края, Бурятии, Красноярского края и даже Москвы.

– Иногда страховой случай наступает по вине, говоря юридически, третьих лиц. В этом случае возврат денег Фонду за лечение происходит по так называемым регрессным искам.

– Да, мы ощущаем серьёзную помощь органов прокуратуры по возврату государственных средств. За 9 месяцев прошлого года возбуждённых исполнительных производств по регрессным искам было 123, а за 9 месяцев этого года – 214, уже возмещено средств 1 миллион 551 тысяча 887 рублей.

Мы в системе ОМС финансируем, например, центры здоровья, сегодня их 14. Если в 2010 году  на приёме в центрах здоровья побывали 17347 человек, в 2011 году – 37877, то за 9 месяцев этого года их посетили уже 30510 человек. Нас это радует, потому что мы «живём» теперь не только страховыми случаями… Точно так же нас радуют примеры, когда работающий человек проходит диспансеризацию – таких в этом году уже оказалось 22 тысячи человек. А дети-сироты? Конечно, они не обделены вниманием медсестёр. Однако в детские учреждения прибывают целые бригады врачей и осматривают детей на месте обстоятельно.

– Известно, что Фонд фиксирует немало жалоб на работу лечебных учреждений, реагирует на них, контролирует проведение экспертиз качества лечения. Много ли таких жалоб нынче?

– Жалобы были и, видимо, ещё будут. Однако общее количество снижается. Так, за 9 месяцев этого года поступило 228 жалоб, а за это же время 2011 года – 292 жалобы.  Структура жалоб прежняя: 32 жалобы из 91 обоснованной – на незаконное взимание денежных средств. Людей ещё не устраивает организация работы лечебных учреждений – 30 жалоб, этика и деонтология врачей, лекарственное обеспечение, качество медицинской помощи.

Все жалобы рассмотрены, денежные средства заявителям восстановлены на сумму 95 тысяч 124 рубля. Особо отмечу: в системе страхования опытные эксперты по определению качества лечения – это, как правило, доктора и кандидаты медицинских наук, люди с большим стажем работы, высокой квалификации.

Общая сумма штрафов, предъявленных ими лечебным учреждениям, за 9 месяцев составила более 63 миллионов рублей.

– Сергей Валентинович, а как работает постановление правительства о поддержке врачей, желающих поехать работать в сельскую местность?

– Да, мы участвуем в финансировании этой, прямо скажем, своевременной акции по единовременной компенсационной выплате этой категории медицинских работников. Их возраст не должен превышать 35 лет. При обязательстве отработать 5 лет врачи получают 1 миллион рублей. Фонд, по бюджету, предполагал выплатить 60 миллионов рублей, а уже выплатил 83 миллиона. Как видите, эффект правительственных мер есть! Сельское население получит теперь «своих» врачей.

– Сергей Валентинович, в редакции есть вопросы читателей, на которые хотелось бы получить ваш компетентный ответ.

– Пожалуйста.

– Действует ли полис, выданный в Иркутской области, на других территориях Российской Федерации?

– Я уже касался этого. Повторю: действие полиса ОМС распространяется на всю территорию Российской Федерации. Помощь бесплатная. Только  нужно помнить: если эта помощь оказывается медицинскими учреждениями субъектов РФ, работающими в системе ОМС. Система взаиморасчётов между фондами, как правило, действует чётко.

– Как восстановить полис ОМС в случае утраты?

– Застрахованный владелец полиса должен обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о выдаче дубликата. Он будет действительным.

– В нашей семье скоро появится первый ребёнок. Если в первые дни после выписки из роддома ему потребуется медицинская помощь, как её получить, ведь полиса у него ещё нет?

– Не беспокойтесь, ваш ребёнок с первого дня после выписки будет бесплатно обеспечен наблюдением и, если надо, лечением. ОМС со дня рождения до дня госрегистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы матери или другие законные представители. А дальше уже можно не спеша оформлять полис на своего ребёнка. 

– Моя мама, гражданка Украины, переехала ко мне в Иркутск и зарегистрировалась по месту жительства. Имеет ли она право на получение страхового полиса ОМС?

– Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права в области ОМС, как и граждане РФ. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство. Таким образом, маме должен быть выдан полис ОМС.

– Я имею полис ОМС, но ни разу не обращался за медицинской помощью. Положена ли мне компенсация, ведь на меня были предусмотрены какие-то средства на оплату медпомощи?

– Возврат средств ОМС застрахованным, не получившим в течение какого-либо периода времени медпомощь по программе ОМС, действующим законодательством не предусмотрен.

– Имею полис ОМС. Собираюсь поехать по путёвке в ялтинский санаторий. Какие услуги могу получить по этому полису на Украине?

– Ваш полис является государственной гарантией получения необходимой медпомощи в объёме базовой программы ОМС в случае, если вы заболели на территории РФ. В санатории вам будут проводить процедуры бесплатно, т.к. они включены в стоимость путёвки. За другие виды медпомощи в другом государ-стве придётся платить.

– Я не удовлетворён медицинским обслуживанием в поликлинике по месту жительства. Как быть?

– Рекомендую в письменном виде обратиться к администрации своей поликлиники, изложить ваши претензии. Если действия администрации вас не удовлетворят, обратитесь в территориальный орган управления здравоохранением или страховую медицинскую организацию. Адрес и телефон страховой компании в вашем полисе есть. В регистратуре поликлиники – тоже.

– Правильно ли я понимаю: если у меня есть право выбрать страховую компанию, я могу оставить прежний страховой полис, полученный два года назад, не меняя его?

– В соответствии с Федеральным законом полисы ОМС, выданные до 1 января 2011 года, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. Выдача полисов ОМС единого образца производится с 1 мая 2011 года и до введения на территории Иркутской области универсальных электронных карт. Гражданин вправе один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября осуществить по своему желанию замену страховой медицинской организации по заявлению во вновь выбранную СМО.

Сейчас мы все находимся в стадии замены полисов на полисы нового образца. Но пока действуют полисы старого образца и полисы нового образца. Так что для волнений нет причины.