Игорь Альтер: Рад приветствовать вас, Андрей Геннадьевич! Хочу напомнить, что в интервью «Литгазете» Сергей Колесников говорит: «По данным Всемирной организации здравоохранения, мы по эффективности здравоохранения 135-я страна». Оказывается, цель нового закона, судя по пояснительной записке, – повышение качества оказания услуг. Но если стран, входящих в ООН, насчитывается 191, а мы по эффективности здравоохранения аж на  «почётном» 135 месте, то на каком же уровне находятся оказываемые нам сегодня услуги, если для того, чтобы попасть хотя бы в первую тридцатку, нам нужно обогнать ещё более ста государств? С вашей точки зрения, это возможно? И если да, то сколько десятилетий нам понадобится? Я уже не говорю о том, сколько реформ утечёт.

Андрей Щуко: Если сейчас попытаться представить отечественное здравоохранение как некую гору, то, несмотря на значительные подвижки последних лет, связанные с внедрением высоких технологий и новейшими хирургическими достижениями, мы тем не менее пока находимся у подножия этой горы. И до вершины нам ещё карабкаться и карабкаться. Но то, что сделаны первые шаги, – уже свет в конце туннеля. Кстати, ещё во второй половине прошлого века  в отечественной медицине появились высокопрофессиональные медучреждения, работающие на мировом уровне. И, разумеется, это не только структуры, входящие в систему МНТК «Микрохирургия глаза». В Новосибирске, скажем, есть  институт имени академика Мешалкина, у нас в Иркутске – диагностический центр. Беда только в том, что подобных структур катастрофически не хватает в масштабах страны. С одной стороны, давно пора приступать к грамотным реформам. Но ведь с другой – пустопорожними реформами, как и обещаниями об улучшении качества медуслуг, нас давно «перекормили». А от переедания может нездоровая отрыжка появиться. Поэтому трудно сейчас сказать, не окажет ли новый закон медвежью услугу нынешним медицинским услугам. В густом тумане очень трудно посадить самолёт. Ну, а когда в первую тридцатку войдём, так это, по-моему, даже сама Ванга не смогла бы предсказать. Главное сейчас, чтоб упомянутый закон не преподнёс нам плоды недавних «плодотворных» реформ, таких например, как «модернизация льгот». С учётом того, что у нас за всё отвечают стрелочники, тут немало дров можно наломать. 

– И всё-таки, откровенно говоря, я плохо понимаю, как мы сможем совершить качественный рывок в области здравоохранения, если Россия, как говорит в своём интервью Сергей Колесников, 70-я страна по финансированию медицинской отрасли?

– Безусловно, финансирование сегодня лежит в развитии любой отрасли. И медицина не исключение. Особенно если учесть, что темпы её роста быстро набирают обороты. Сейчас на первый план выходят высокие технологии. А они без соответствующих вливаний классного оснащения и подготовки грамотных кадров лишь в разы увеличивают спущенные нынче нам «сверху» бесконечные разговоры о модернизации. Модернизация, если она не подкреплена финансовой заботой государства, чем-то напоминает мне больного, у которого нет средств на дорогостоящее  лекарство  или операцию, но есть огромное желание выздороветь. 

– В интервью у Колесникова я нашёл любопытную арифметику. В Америке тратят на душу населения 8–10 тысяч долларов. У нас в России – 8–9 тысяч рублей, примерно в 30 раз меньше. Даже при этом раскладе 60% американцев недовольны своей системой здравоохранения. Так что же делать всей российской глубинке и, в частности, нашей сибирской, если обычная, нормальная больница 21 века её жителям даже не снилась?

– Что касается американцев, думаю, хотя бы одного из них надо поместить на недельку-другую в нашу рядовую больницу. И тогда он –  я уверен – сразу зауважает своё здравоохранение. Это однозначно. 

–  Не скажите, Андрей Геннадьевич. Чтобы  зауважать своё, ему ещё из нашего благополучно к себе домой вернуться надо. А то неровён час…

–  И это не исключено. Однако и на периферии, слава богу, уже появляются медучреждения, которые стараются идти в ногу со временем, следят за последними достижениями и, наконец, умеют зарабатывать деньги для собственного процветания. Только появляются они в нашей отрасли с такой же периодичностью, как падают цены в аптеках на лекарственные препараты. Редко. 

–  Есть несколько моделей управления здравоохранением. Полностью бюджетная модель. Есть модель чисто страховая. С учётом российских условий – финансирования, уровня услуг – нам какая модель больше подходит?

– Разумеется, смешанная. По ней сегодня работают все учреждения МНТК «Микрохирургия глаза». Если говорить о нашем Иркутском филиале, мы пользуемся ею с 1989 года. А система МНТК – с 1987-го. То, что сейчас предписывает нам новый закон, академик Фёдоров внедрил у себя ещё четверть века назад. Но это Фёдоров! А остальные-то с поздним зажиганием работают. В нашей смешанной модели есть и бюджетные ассигнования.  Их – небольшой процент. Гораздо больше мы получаем по системе ОМС, которая, кстати, далеко не идеальна на сегодняшний день. И, конечно же, существуют платные услуги. Новый закон как раз предполагает дать возможность руководителю учреждения рачительно хозяйствовать. Говорят, в этом отношении руки у него будут развязаны. Впрочем, время покажет.

– В анализируемом нами интервью чёрным по белому написано: «Все признают: здравоохранение, на которое государство тратит около 1 триллиона 400 миллиардов рублей в год, работает неэффективно». Неэффективно,  в моём представлении, это значит – деньги на ветер! Но если нам говорят, замечу, в очередной раз, что новый закон станет спасательным кругом, то, полагаю, уместно спросить, где та реальная, а не словесная мотивация, которая хотя бы позволит начать движение к уже упомянутой вами вершине? 

– Главное – не надо слишком обольщаться. Никакой закон сам по себе ничего не в состоянии кардинально изменить. Здесь должен быть приведён в движение целый комплекс новообразований. Нужна соответствующая подготовка специалистов во всех звеньях здравоохранения. Нужны менеджеры, умеющие не только деньги считать, но ещё и лечить. Чтобы новый закон заработал на полных оборотах, необходимо избавиться от такого советского атавизма, как койко-день. Мы давно уже должны были поменять его на другой конечный результат – окончательное выздоровление больного. Я не устаю повторять это в самых высоких кабинетах, да только всё в песок уходит, превращаясь постепенно в хроническое заболевание. К счастью, у нас в МНТК подобного абсурда уже нет четверть века. Мы лечим на исцеление от недуга. А как «ремонтируют» больных в других местах, я вам сейчас расскажу. Дело в том, что деньги там платят за определённые койко-дни. И получается, что в некоторых стационарах лежат даже непрофильные больные. Всем выгодно, когда больной занимает койку. Он ест больничную кашку, ему в глазки, если брать офтальмологию, закапывают капли, в известное место делают уколы. Главное – все довольны. Главный врач, потому что выполняется план по койко-дням, у завотделением есть пациенты и, значит, готов отчёт. А лечащему врачу вообще не надо много думать – один раз назначил лечение, и процесс пошёл. Пусть больной себе спокойненько кашку ест. А результат? Примерно такой же, как у наших спортсменов в Ванкувере!

– Андрей Геннадьевич, вы упомянули подготовку кадров. Мне, например, известно: ещё совсем недавно из 100 выпускников ИГМУ 60%  заранее  знали, что и одного дня не проработают в здравоохранении…

– Я вам больше скажу. По долгу службы я ещё являюсь завкафедрой и вижу, какие к нам приходят врачи — выпускники медицинских вузов. Их подготовка крайне низка. 50% проходящих  у меня собеседование не знают, что такое физиологический раствор. Хорошо, если они попадут к нам, в МНТК,  и из них года через два сделают врачей…. 

– А если они попадут в больницу, где тоже никто не знает, что такое физиологический раствор?

– Тогда мы у такого врача и будем лечиться! Это намного страшнее, чем вы думаете. Реформа образования, проходящая сейчас в медвузах, ещё больше ухудшает ситуацию. Теперь за каждым студентом стоят деньги. Из них формируется преподавательское вознаграждение. Если с первого курса уберут какое-то количество неуспевающих студентов, то на втором курсе сократят соответствующее количество ставок преподавателей, как невыполнивших норму. На деле это означает, что преподаватель теперь  крепко подумает, прежде чем отчислить студента за неуспеваемость. Ему же невыгодно рубить сук, на котором сидит сам. 

– Андрей Геннадьевич, конечно, в каждом  законе  есть свои плюсы и минусы. Наверно, и этот не исключение. Что вас в нём радует и что огорчает?

– Главврачу дали полную свободу действий. Он теперь из разных источников финансирования может выстроить свой план развития, допустим, больницы. Ему не нужно бегать с протянутой рукой и вымаливать считанные копейки у чиновников от медицины. Это не может не радовать. Правда, есть и смущающие моменты. Под такой закон должна быть подведена стартовая база. Сейчас поясню, что имею в виду. Когда, например, открывали наш Иркутский филиал МНТК, государство обеспечило нас зданием, хорошим оборудованием и кадрами. Только пройдя такой путь, медучреждение, на мой взгляд, можно отправлять под крышу нового закона. А возьмите наши больницы с развалившимися трубами, неотремонтированными помещениями и отсутствием  мало-мальски приличного оборудования. Кто туда пойдёт лечиться да ещё будет платить деньги?

–  Сегодня, как говорит Сергей Колесников, «есть деньги на минимум услуг,  определённых правительством, региональными властями либо муниципалитетами. Проблема в том, что расчёт каждой услуги производится по количеству средств, которое есть в наличии. В то время как реальная, расчётная стоимость на 40–80% выше. А работать надо так, чтобы не стать банкротом». В этой ситуации не захотят ли больницы перевести всё на платные услуги, чтобы выжить? 

– Тут только один рецепт есть: надо убрать много идиотизма  из того, что существует нынче в системе бюджетного финансирования…

– Как показывает жизнь, это очень сложный и долгий процесс.

– …И тогда не надо будет стремиться  всё переводить на платные услуги. Взять, к примеру, систему ОМС: она сможет стать эффективной только тогда, когда деньги начнут выплачивать по всем статьям за реально законченный случай, то есть за конкретное исцеление больного, а не за давно набивший оскомину койко-день. Причём полученными деньгами, как мы уже говорили, главврач должен иметь  право распоряжаться по своему усмотрению. Ну, а захотят ли больницы стать полностью платными? Думаю, нет! Существует госзаказ. Его исполнение обязательно для бюджетных  учреждений. Впрочем, всё зависит от объёма финансовых средств, федеральных либо региональных…

– Ну, у нас сегодня «обязательно», а завтра не очень…

– Рыночные отношения у нас тем и отличаются от цивилизованных стран, что ничего обязательного в них нет. 

– Сумеет ли государство при такой ситуации контролировать оговоренные в госзаказе бесплатные услуги? 

 – Что-что, а контролировать у нас умеют…

– Сергей Колесников утверждает: «Сегодня на здравоохранение идёт на 50% меньше средств, чем нужно». У вас, Андрей Геннадьевич, есть какая-то уверенность, что новый закон сумеет реально изменить существующие ныне правила на рынке услуг и деньги реально потекут в кассу? Мы ведь уже не скрываем, что коррупционная составляющая зашкаливает.

– Чтобы деньги потекли в кассу, сотрудникам каждого медучреждения в полной мере необходимо почувствовать отдачу от своего труда. А она просто так с неба не падает. Работа, извините за банальность, должна приносить не только моральное удовлетворение, но ещё и материальное обеспечение. Простая вроде бы истина, но у нас  почему-то о ней часто забывают. В результате достойная, обеспеченная жизнь превращается в мечту. Академик Фёдоров никогда не пренебрегал этим правилом. Потому, вероятно, ещё четверть века назад оно и стало тем оселком, на котором вся система МНТК и по сей день прочно стоит на ногах. И коррупции, кстати, в ней не наблюдается. И люди у нас хорошо зарабатывают.

– Андрей Геннадьевич, я надеюсь, вы не будете оспаривать утверждение Колесникова о том, что «рыночная экономика, к сожалению, больших инвестиций в здравоохранение, образование и культуру не приносит». А раз так, то возникает естественный вопрос: научились ли мы  грамотно использовать средства, которые зарабатывают бюджетные учреждения? И в состоянии ли они, эти средства, покрыть недостающие  медицине 50%?

– Безусловно, на всё никаких средств никогда не хватает. Думаю, и впредь хватать не будет. Аппетит ведь приходит во время еды. Тут важно другое – грамотно определить перспективу развития. И тогда, уверен, на заработанные деньги станет возможно начать какое-то движение к той самой вершине, о которой я уже упомянул в нашей беседе. Но для этого, будем предельно откровенны, нам ещё придётся не раз попотеть,  чтобы страдающий «финансовой одышкой» воз медицинских бед, давно погрязший в обещаниях, вытащить из болота проблем. Причём все наши действия в этом направлении должны быть  открыты для населения.  

– По-моему, ответ на вопрос, чего больше всего боятся больные, кроме ухудшения состояния здоровья, предельно прост. Конечно же, роста объёма платных услуг. Причём, как я понимаю, хотим мы этого или нет, они всё равно будут идти по восходящей. Вы как думаете, Андрей Геннадьевич, не лучше ли честно сказать об этом людям и перестать играть с ними в прятки?

– Тут сложность вот в чём. Главные моменты о соотношении платного и бесплатного лечения, к сожалению, предельно точно в новом законе не прописаны. А в медицине есть ряд направлений, точнее операций, которых никакая пенсия не выдержит. Тут и онкология, и туберкулёз, и сердечно-сосудистые заболевания… Всего не перечислишь. Должен быть базовый доступный уровень, который государство поможет человеку осилить. А уж потом дополнительно и комфортные условия, и крайне дефицитные  препараты по нынешней ситуации, возможно, могут быть платными. Что же касается узкоспециализированных направлений, например, как наше, где речь не идёт о жизни и смерти, то деление, существующее на сегодняшний день, я считаю оптимальным.

– Когда слышу «о жизни и смерти», грустно становится. По-моему, речь должна идти только о жизни. Тогда мысли об обречённости реже будут посещать нас. 

– Такое здравоохранение должно стать нормой. Но пока оно в мечтах.  А в жизни – не после каждой премьеры звучат аплодисменты.

– Кстати, не поспособствует ли новый закон, направленный на оптимизацию деятельности бюджетных учреждений, их сокращению? Не получится ли как с детскими садиками? Вначале мы их тоже сокращали, а сегодня туда – многотысячные очереди.  Заявление подаёшь, когда ребёнок рождается, а место получаешь, когда ему уже в первый класс пора идти…

– Наверно, и так может случиться. Потому что если этот закон заработает в полную силу, то при отсутствии субсидиарной  ответственности у государства плохо оснащённые и оборудованием, и кадрами, обветшавшие от времени, неотремонтированные больницы могут приказать долго жить. Однако полагаю, что продлевать жизнь больницам, которые давно уже сами превратились «в хронических больных», у государства средств не хватит. Да и нерентабельно это. Потому что под видом лечения в таких больницах идёт затягивание процесса. Наступают у больного различные осложнения, и потом, когда он в конце концов попадает в специализированное медучреждение, зачастую оказывается поздно. Вопрос чрезвычайно сложный, если, к примеру, говорить о забытой богом и чиновниками больнице…

– Где тут напряжение возникает? Допустим, финансовая сторона – понятно. Как попасть к специалистам в областную больницу – тоже ясно. А что ещё?

– Нынче самое «крутое» слово – «модернизация». Один раз наверху сказали, внизу – повторять устали. Недавно я услышал, что под словом «модернизация» у нас понимают обычный ремонт фельдшерско-акушерских пунктов. Побелка, покраска… Выходит, сегодня модернизация, по-нашенски, это всего лишь путь к нормальному положению вещей. А если дом в срок сдали – целое достижение. Через несколько лет он не развалился, тут уж строители – герои труда. Такая вот получается история с модернизацией. 

– Андрей Геннадьевич, как полагаете, роль государства во взаимоотношениях с бюджетным сектором возрастёт? Оно вообще должно осуществлять контрольные функции, несмотря на отказ от субсидиарной ответственности? Или вы отводите ему какую-то другую роль? 

– Государство должно быть классным дирижёром всех процессов, которые происходят сегодня в здравоохранении. Правда, с одной стороны, у нас классных дирижёров – пальцев на одной руке хватит. Но с другой, если государство представить в идеализированном виде, да ещё если оно чуток напряжётся, то, пожалуй,  смогло бы найти такие кадры, которым оказалось бы по силам рулить финансовыми источниками, поступающими на развитие здравоохранения. 

– Всё хорошо. Только вот «если» да «бы» меня немного смущают. Андрей Геннадьевич, цыганки, как правило, заканчивая своё карточное шоу, отвечают на главный вопрос: чем сердце успокоится? Примеряя на себя роль гадалки, я хочу спросить вас, не обернётся ли очередная «новация» следующей вариацией на известную грустную тему под уже упомянутым названием «монетизация льгот»? 

– Мне почему-то захотелось сейчас пессимистично сказать: «Всё может быть». Но ещё больше охота, буквально уже в следующей вашей программе, сесть с вами в прямом эфире и сказать нашим телезрителям, дескать, извините нас, в здравоохранении уже появились веские основания для того, чтобы говорить: «Жить стало… здоровей!!!».

– Боюсь, в следующей программе у нас ещё не появится такой повод. Не будучи по натуре своей отъявленным оптимистом, попробую наш разговор закончить не в мажоре. В кабинете хорошего специалиста, уважаемого мною врача и просто милого человека висит список умных изречений: «Существуют три вещи, которые никогда не возвращаются обратно: время, слово, возможность». О больших возможностях нашей медицины мы долгое время говорим много слов. Опасаюсь, как бы не упустить нам тот момент, когда от слов уже поздно будет переходить к делу.    

– В таком случае мне только остаётся поставить оптимистическую точку в нашей беседе. Вольтер сказал: «Надежда выздороветь – половина выздоровления».  А вторая половина, по-моему, кроется в правильно поставленном диагнозе. У нашего здравоохранения диагноз известен. И даже резолюция вынесена: «Отправить на срочное лечение». Значит, при грамотном  врачевании  остаётся реальная надежда на полное выздоровление.