– Начнём с финансовой составляющей. Доходная часть бюджета, как и прежде, состоит из трёх основных источников. Дотаций на выполнение территориальных программ ОМС, которые мы получаем из федерального фонда (они получены в полном объёме), – 1 млрд. 624 млн. рублей. Страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, поступающих от администрации области (они тоже получены полностью), – 1 млрд. 341 млн. рублей. Единый социальный налог составляет основу налоговых поступлений в бюджет нашего фонда, поступило 1 млрд. 36 млн. рублей. Замечу: мы недополучили за первое полугодие 345 млн. рублей. Видимо, некоторые организации и учреждения производят выплату заработной платы без отчислений в бюджет ТФОМС. Итоги 9 месяцев дадут нам основание для принятия решения, а именно корректировки бюджета фонда в части ЕСН.

Отмечу, что к нам стабильно поступают средства по национальным проектам, на оплату участковым врачам и медсёстрам, за диспансеризацию детей-сирот, взрослого населения. Скажу больше: есть даже предложение федерального фонда по увеличению объёма выполняемых работ. Средства есть, и они поступят незамедлительно.

Тарифная политика нашего фонда в этом году остаётся благоприятной. Судите сами: мы в этом полугодии дважды повышали тарифы лечебным учреждениям – с 1 марта на 10%, а с 1 мая ещё на 20%. Результат таков: тариф на медикаменты вырос в среднем с 99 до 270 рублей на одного пациента, а на питание – с 49 до 98 рублей на одного застрахованного пациента. Тут лучше всего сравнить динамику повышения по годам. Если в 2007 году за весь год в лечебные учреждения области поступило 5 млрд. 76 млн. рублей, то в 2008 году уже 9 млрд. 41 млн. рублей – почти в раза больше. И сейчас мы стабильно удерживаем темпы минувшего года, уже поступило в лечебные учреждения 4 млрд. 83 млн. рублей.

Конечно, мы не успокаиваемся при виде этих показателей, хотя они и существенны, а постоянно работаем над пополнением бюджета. Взять, например, взаиморасчёт с другими территориями. Если нашим больным была оказана помощь за пределами области на 35 млн. 118 тысяч рублей, то к нам «привезли» пациенты из других областей 63 млн. 167 тысяч рублей, почти на 30 миллионов пополнился бюджет лечебных учреждений за счёт других субъектов РФ.

Как правило, кропотливая и целенаправленная работа даёт неплохой эффект. Это видно хотя бы на примере регрессных исков.

Наши деловые контакты с органами прокуратуры городов и районов области по выявлению причин страховых случаев по вине третьих лиц, когда затраченные средства на лечение можно вернуть за их счёт, привели к такому итогу. За полугодие возвращено 699 млн. рублей. Умножим эту цифру на 2 – и получим к концу года значительное пополнение бюджета.

– А местные муниципалитеты как помогают работе фонда? В частности, в проведении диспансеризации?

– Большинство осознают важность этой работы, но далеко не все. Приходится повторять, что за каждого осмотренного пациента лечебное учреждение получает 1 тысячу 42 рубля. Есть прямой интерес предупреждать страховые случаи. Однако в целом по области план диспансеризации выполнен на 71%. Есть, конечно, такие муниципальные образования, которые «вцепились» в идею диспансеризации, настроили свои коллективы лечебных учреждений на активную работу – у них и показатели стопроцентные. Это Осинский, Аларский, Баяндаевский, Слюдянский районы, город Свирск, можно ещё перечислять… А есть территории, которые и план не выполняют, и не хотят работать, что называется, засучив рукава. Назову Иркутский, Катангский, Качугский, Ольхонский, Зиминский районы, МО г. Усть-Илимск. Последнее в прошлом году работало прекрасно, а в этом значительно хуже. Приходится писать всем письма, напоминать. Приносят заметную пользу и селекторные совещания министерства здравоохранения и социального развития, и жёсткий спрос, который делает заместитель губернатора области Александр Петрович Моисеев…

Мы постоянно ведём разъяснительную работу с населением Иркутской области о целях и задачах работы системы ОМС, страховых компаний, о защите прав застрахованных. Используем все средства массовой информации: районные и областные газеты, радио и телевидение, информационные стенды в лечебных учреждениях и страховых медицинских организациях, информационные, тематические брошюры, анкетирование.

Я говорю об этом подробно, потому что такая всесторонняя работа даёт заметные результаты. Судите сами: количество жалоб населения значительно снизилось. Если за I полугодие 2008 года мы получили 723 жалобы, то за первое полугодие 2009-го – 158. Тем не менее нас даже эта цифра не успокаивает. Мониторинг жалоб продолжается. Он не абстрактный, но адресный: откуда жалоба, почему, её характер. Когда-то у нас по жалобам «лидировал» город Усть-Илимск. Сегодня – иная картина. И всё-таки в ряде районов количество жалоб выше среднеобластного показателя – Усть-Кутский, Нижнеилимский районы. А характер жалоб? По-прежнему люди отмечают несправедливое взимание денежных средств лечебными учреждениями, хотя тарифы, как я сказал, повышаются. Сейчас страховые компании изучают, почему при финансовом насыщении жалобы не прекращаются, в том же Иркутске к примеру. Хотя в целом область ушла из списка «лидеров» по жалобам в РФ.

На втором месте жалобы на плохую организацию работ лечебными учреждениями, отказ в медицинской помощи, в лекарственном обеспечении, на качество медицинской помощи и т.д.

Вот почему наше «зоркое око» – контрольно-ревизионный отдел – постоянно в работе по анализу нецелевого расходования средств: оплата видов помощи вне программы ОМС, оплата расходов помощи, не включённой в тариф, финансирование бюджетных подразделений и т.д.

Хочу отметить, что в первом полугодии фонд увеличил количество экспертиз по качеству медицинской помощи. Для этой важной работы мы привлекаем опытнейших специалистов – к счастью, в области они есть. За их выводами нередко следуют финансовые санкции.

Любая проверка, любая экспертиза – это не самоцель, а возможность обратить внимание на резервы, которые можно и нужно использовать. За полугодие лечебным учреждениям области было предъявлено штрафов от СМО на 32 миллиона 555 тысяч рублей. А главам МО ушли наши письма с просьбой разобраться в причинах ненадлежащего оказания лечения, незаконного взимания денег с пациентов, нецелевого использования средств и т.д.

И ещё о резервах: нецелевое использование составило 13 млн. рублей; средства, недополученные лечебными учреждениями при проведении национального проекта, – 8 млн. 179 тысяч рублей. Добавим к этому упомянутые мной экономические санкции – 32 млн. рублей. Набегает солидная сумма – 341 млн. рублей по системе ОМС за полугодие. Есть над чем работать!

– А сейчас, Сергей Валентинович, я приготовил вам вопросы для ответа на письма, которые получает редакция от своих читателей. То есть осуществим обратную связь читателей с Фондом ОМС.

«Я проживаю в посёлке, и мне хотелось бы прикрепиться к городской поликлинике, так как до неё ехать ближе и удобнее, чем до ЦРБ, но мне отказывают в прикреплении, говорят, что это разные муниципальные образования».

Положением об организации медицинской помощи, утверждённым приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633, определено, что первичная медико-санитарная помощь в муниципальном районе организуется в районных учреждениях здравоохранения (участковых больницах, районных больницах, центральных районных больницах). В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 584 от 4.08.2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» установление зон обслуживания и закрепление (прикрепление) населения за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями является компетенцией органов управления здравоохранением муниципальных образований и должно производиться с соблюдением принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства – с учётом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территории.

Жители районного муниципального образования имеют право получить медицинскую помощь в ином медицинском учреждении, к которому они не прикреплены, в случае экстренных показаний, при отсутствии по месту проживания граждан соответствующего медицинского учреждения, работающего в системе ОМС, при отсутствии (временном или постоянном) в медицинском учреждении, к которому прикреплены, необходимого вида медицинской помощи, входящего в программу ОМС.

«Я – неработающий человек. Постоянная прописка в Новосибирской области. Как мне получить страховой полис ОМС, если выехать из Иркутска нет возможности?»

Вам необходимо обратиться в Исполнительную дирекцию ГУ ТФОМС граждан Иркутской области (г. Иркутск, ул. 3 Июля, 20) с паспортом, трудовой книжкой, написать заявление о содействии в получении полиса ОМС.

Сотрудники ТФОМС отправят ваши документы в ТФОМС Новосибирской области. По почте нам вышлют полис – мы его вручим вам.

«К кому обратиться для возмещения денежных средств, затраченных мною при получении медицинской помощи в стационаре?»

Вам необходимо обратиться в свою страховую компанию, где жалоба должна быть рассмотрена и приняты меры для возврата лечебным учреждением затраченных вами финансовых средств.

«У меня полис ОМС страховой медицинской организации г. Москвы. Могу ли я получать медицинскую помощь в лечебных организациях Иркутской области?»

В статье 53 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что страховые полисы ОМС, выданные на территории субъекта Российской Федерации, действуют на территории РФ. Таким образом, медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи вам должны оказать в медицинской организации, работающей в системе ОМС.

«Какую информацию должна предоставить страховая медицинская организация застрахованному гражданину?»

Страховая медицинская организация обязана проинформировать застрахованного гражданина:
– о его правах в соответствии с перечнем законодательных актов в системе ОМС;
– о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации;
– о порядке работы с обращениями, жалобами граждан.

«Какие документы необходимо иметь для получения медицинской помощи?»

Прежде всего, документ, удостоверяющий личность, и страховой медицинский полис. Для лечения детей, не достигших совершеннолетия, необходимо предъявить свидетельство о рождении и страховой медицинский полис ребёнка. При отсутствии свидетельства о рождении – паспорт одного из родителей.

«Что гарантирует страховой медицинский полис?»

Он подтверждает, что в пользу его владельца заключён договор ОМС на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС.

«Как поступать при утрате полиса? Могут ли оказать медицинскую помощь без полиса?»

В случае утраты страхового медицинского полиса ОМС застрахованный обязан обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением. Дубликат полиса выдаётся за незначительную дополнительную плату.

Без полиса медпомощь оказывается в экстренных случаях. Застрахованный, не имеющий возможности предъявить свой полис, предъявляет паспорт и указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС – там обязаны подтвердить медицинской организации факт страхования.

«Где должен получать страховой полис пенсионер – по месту жительства или по месту работы?»

Работающий пенсионер получает полис по месту своей работы, это однозначно.

«Кто осуществляет вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи?»

Страховая медицинская организация, Территориальный фонд – они осуществляют контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с Программой ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании им амбулаторно-поликлинической помощи.

– Спасибо за беседу и ответы на вопросы.

Подготовил Виталий ВИНОГРАДОВ