Примерно в середине нынешнего лета случилось событие,
основной массой иркутян оставшееся пока не
замеченным, но вот сотен семей, проживающих в
Ново-Ленино, коснувшееся напрямую. Кто-то из них в
июле, кто-то в начале августа, а кто-то и в самый канун нового
учебного года получил в руки
бланки, форма и текст которых сейчас с точностью
воспроизведены на газетной полосе:

Главному врачу НУЗ ДКБ
на ст. Иркутск-Пассажирский
Олегу Адамовичу Приходько

Расшифровка подписи

Не правда ли, здорово напоминает «черную метку»,
ничего, кроме грядущих неприятностей, не сулящую?
Впрочем, официальная
бумажка именно таким вызовом и является.
Он брошен тем, кто по роду своей деятельности
никак с железной дорогой не связан, но чьи дети до
вчерашнего дня были прикреплены к ее медицинскому
ведомству по принципу территориальной принадлежности.
Отныне, если «цивильные» родители в одночасье не выложат
ведомственным медикам в качестве предоплаты за
будущую помощь их детям круглую сумму (а что, если в семье
не один, а два или даже три ребенка?), те окажутся
изгоями, перед которыми двери отлично оснащенной
железнодорожной поликлиники будут закрыты навсегда.

В городском департаменте здравоохранения стараются
делать вид, что ничего «такого» не стряслось.
Маленькие «отщепенцы» без медицинского присмотра
все равно не останутся; кого-то прикрепят к
городской поликлинике N8 (это самый конец
Ново-Ленино), кого-то «перекинут на Синюшку»,
кого-то еще куда-нибудь. Одним словом, раскидают
«муниципальных» несовершеннолетних пациентов по широченному
городскому пространству; а то, что от дома до
кабинета врача им придется в осеннюю ли распутицу, в
зимний ли холод преодолевать многокилометровые
дороги, часами ожидая пятирублевый автобус или
тратясь на маршрутки, — так уж это, извините,
мелочь, о которой всерьез и говорить не стоит. За
десятилетия, что идет реформа практического
здравоохранения, приходится привыкать и не к таким
несуразностям…

Но лично мне эта рядовая ситуация представляется
неким символом, вобравшим в себя все явные и скрытые
противоречия вялотекущих на протяжении вот уже более двух
десятилетий преобразований российской практической
медицины; некой точкой отсчета в системе координат нашего
здравоохранения «для всех»: одна ее кривая,
означающая развитие медицинских технологий,
совершенствование медикаментозных средств, взмывает
резко вверх; зато другая, характеризующая
доступность всех этих благ людям, для которых и 1200
рублей — серьезный расход, неудержимо валится вниз.
Удаленность крайних точек двух этих кривых друг от
друга и есть показатель отчуждения обычных рядовых
граждан от надежной, качественной медицинской
помощи; если угодно, этим расстоянием вообще измеряется
степень дегуманизации всей современной российской
бытности. Кто-то из известных врачей прошлого назвал
медицину энциклопедией жизни, и это суждение столь
же истинно сегодня, как и век тому назад. Ибо
медицина всегда была и остается полем, щедро политым
слезами индивидуальных потерь, но удобренным
общегражданскими надеждами и разочарованиями.

Коллизия с внезапным отлучением множества детей от
ведомственной поликлиники в случае, если их родители
окажутся несостоятельными, — только одна из
частностей, вкупе слагающих панораму нашей
действительности. И растворилась эта конкретная
ситуация в привычном для нас словоговорении.
Исполняющий обязанности Иркутского транспортного
прокурора советник юстиции К.А. Геворкян на запрос
исполнительного директора филиала ЗАО «Капиталъ
медицинское страхование» А.А. Реморчука ответил
дословно так: «В результате проведенной проверки
установлено, что 4 июля 2005 года главврач НУЗ
(Некоммерческое учреждение здравоохранения)
«Дорожная клиническая больница» О.А. Приходько издал
приказ N 158 «О порядке прикрепления граждан для
медицинского обеспечения». Данный приказ является
незаконным, и по предложению Иркутской транспортной
прокуратуры главный врач внес в него изменения. В
настоящее время оснований для принятия мер
прокурорского реагирования не усматривается».

Какие «изменения» в приказ N 158 внес главный врач
Иркутской дорожной клинической больницы, выяснить
пока не удается. Как сказали мне в страховой компании, не сам О.А. Приходько, а кто-то из
его заместителей отвечает на робкие вопросы
безапелляционно: «Ничего объяснять не
будем — это наше внутреннее дело».

И ведь правда — не бросишь в его сторону камень! Потому что
недавно все ведомственные лечебные учреждения, находящиеся
в ведении всероссийской «железки», высочайшим
распоряжением высочайшего всероссийского
железнодорожного начальства переведены в другую
форму собственности, даровавшую им полнейшую
юридическую и экономическую независимость от местных
властей. И в тот же миг обязательная медицинская
страховка миллионов (если считать по всей
России) людей, гарантирующая им пусть убогий, но все-таки
реальный бесплатный минимум врачебной помощи,
обернулась пустой бумажкой, а возможности
страховщиков, в нашем случае филиала страховой
компании «Капиталъ», — банальным пшиком. Сегодня
юридический и экономический статус изменили
лечебные учреждения железнодорожного ведомства, а
завтра? В одном только Иркутске есть больницы и
поликлиники нескольких других ведомств. И к ним по
тому же традиционному территориальному принципу
прикреплены сотни, даже тысячи горожан, ничем, кроме
места своего жительства, не связанные, к примеру, ни с
академической наукой, ни с Иркутским аэропортом, ни
с самолетостроением. А в Ангарске, а в Саянске, а в Шелехове,
а в Братске?! Интересно, какую сумму запросят в
ближайшем будущем другие главврачи с «посторонних» своих
пациентов и будет ли в посланных ими «черных метках»
столь же откровенная, на мой взгляд, достаточно жесткая
фраза, какую позволил себе главврач дорожной
клинической больницы: «В случае, если я (имеется
в виду пациент) по своей воле не воспользуюсь
медицинскими услугами, то претензий по возврату
суммы (1200 рублей как минимум) в последующем не
имею»?

Любая закономерность пробивается, утверждаясь
частными, не связанными (так, по крайне мере, нам
кажется) друг с другом фактами. Вот и тот, над которым мы
сейчас размышляем, — лишь один из этого сонма; лишь одна
тончайшая грань пирамиды, в основу которой положено
все что угодно, и прежде всего Ее Всесилие Монета, но
только не благополучие обычного, рядового
российского гражданина и не забота государства о
его, рядового члена общества, здоровье. Какие бы
пертурбации ни вершились в российском здравоохранении:
обязательное ли медицинское страхование, кстати,
в Приангарье введенное аж в 1994 году;, укрепление ли
в угоду нынешней всеобщей моде врачебной
«вертикали»; лозунг ли дня, обращенный к врачам, чтобы
«зарабатывали на жизнь сами», — все это сегодня вполне
успешно убивает душу медицины как одной из
самых гуманных сфер человеческой деятельности,
понуждая нас чуть ли не в каждом враче видеть
чеховского Ионыча. Только ведь и этот взгляд на
человека в белом халате поверхностен, а потому неверен. Так бывает ошибочен, а потому опасен
поставленный сгоряча, только по бросающимся в глаза
признакам диагноз. Опытный врач никогда не вынесет вердикт,
не собрав полный анамнез недуга и не поломав головы
над каждой малостью в его предыстории. Болезнь отечественного
здравоохранения, его, если придерживаться терминологии
учебников по медицине, «страдание» — хроническая нищета.
Раньше она носила личину общедоступности, хотя
закрытые для простонародья медсанчасти, всякие там
номерные «управления Минздрава» были в стране с первых
же месяцев советской власти. Просто уж очень
трогателен, высок и, главное, идеологически выверен
был миф о бесплатной медицине и святом бескорыстии
стремящихся навстречу чужой боли врачей в государстве
всеобщего социального равенства. Ныне убожество
«медицины для всех», честнее сказать, медицины для
бедных, прикрываетcя рубищем госгарантии с заплатами
принятых стандартов лечения и тарифов на
эти стандарты. Хотите знать, каковы они сейчас у
нас в Приангарье? В терапевтическом стационаре
круглосуточная койка «тянет» аж на 258 рублей и 34
копейки. Сюда входят зарплата медикам, коммунальные
платежи больницы, проплата налогов и… медикаменты +
питание пациентов + мягкий инвентарь, ну и прочие
«мелочи». В ожоговом отделении клинической больницы
N3 круглосуточная койка в два раза «дороже»: красная
ей цена 529 рублей и 38 копеек, из коих на
медикаменты для тяжелейших больных дозволено тратить
не более 67 рублей в сутки, а кормить их можно на
34 рубля и 41 копейку в день. В противном случае бдительные
страховщики, призванные строго контролировать расходы и
качество лечения, накажут ослушавшихся медиков.
В разных больницах областного центра и периферии
тарифы эти, если и разнятся, то ненамного. Они
устанавливаются областной согласительной комиссией,
члены которой — маститые организаторы
здравоохранения, известные врачи, представители
территориального фонда ОМС и страховых компаний. Нет
лишь в этом высоком синклите «делегатов» от рядовых
пациентов. Да это и к лучшему. Зачем тебе,
уважаемый читатель, или мне знать о том, что на мою
или твою сердечную недостаточность (это я к
примеру) в сутки отпущено лекарств на целых 38
рублей, а на исцеление травмы, требующей
вмешательства нейрохирурга, только в два раза
больше? Приведет нужда, тогда и услышим от
заведующего отделением или своего палатного врача
фразу, сказанную нарочито спокойно и внятно:
«Медикаментов, кроме физраствора, нет; мы вас будем
лечить бесплатно, но лекарства, шприцы, постельное
белье и кружку с тарелкой придется принести самим».

Тут-то и покажется нам с вами тон человека в белом
халате бесцветно-отчужденным, а из подкорки вынырнет
засевшее со школы нарицательное имя: Ионыч. Откуда
нам, с головой ушедшим в свою боль и свои
страхи, знать всю меру человеческого и
профессионального унижения, переживаемого доктором,
умеющим лечить нашу хворь, но лишенным возможности
это делать…

Долгое время мне очень хотелось поприсутствовать на
заседании этой комиссии, которая собирается
ежемесячно, чтобы в соответствии с меняющимися
обстоятельствами нашей с вами жизни устанавливать
новые тарифные ориентиры на лечение. Так как особых
перемен не происходит, то и «правила игры в охрану
здоровья», кстати, гарантированную Конституцией,
остаются почти стабильными. Ну разве что на
несколько рублей больше разрешено тратить на
больничное меню или на медикаменты. И не более того.
Я никак не могла взять в толк, как это люди, искушенные
во врачевании, в финансах, в экономике, глядя друг
на друга, могут всерьез и в обязательном порядке определять
суммы, на которые не то что качественно лечить, но
просто ухаживать за пациентами невозможно. Так я
истязала свою фантазию, пока очень известный врач не
пресек сомнения ироничной, трезвой, буднично
расхожей фразой:

— В нашей практической медицине смешные стандарты
лечения, потому что смешные тарифы. А тарифы?
Сколько денег — столько пива…

И все стало на место: сермяжной этой правдой поставлены
все точки над i. В системе обязательного медицинского
страхования не то худо, что медики вынуждены считать
каждый рубль. Это-то как раз и хорошо. Плохо другое:
считать мало что есть. Взять хотя бы нынешний год. Сводный
баланс расчетной и утвержденной стоимости
территориальной программы государственной гарантии
оказания медицинской помощи населению Иркутской
области (а это общая денежная сумма областного,
местных бюджетов здравоохранения и средств от ОМС)
равнялась 6400000000 рублям. В реальности удалось
найти ровно вполовину меньше. За ненайденной
половиной остались и медикаменты в стационарах, и
латание протекающих больничных крыш, и многое другое,
из чего складывается понятие достойной, не унижающей
ни пациента, ни его лечащего врача медицинской
помощи.

Я думаю, что все нынешние беды лечебного дела в
России имеют своим главным истоком одну Большую Ложь
государства. Вводя обязательное медицинское
страхование, оно обещало основные расходы на
практическую медицину все-таки оставить за собой.
Расчет был приблизительно такой: 70% средств на
охрану здоровья россиян пойдут из госбюджетов всех
уровней, ну а 30% — от обязательных медицинских
страховок. Все получилось с точностью до наоборот:
процентная норма стала с ног на голову. Шокированные
моим определением «Большая Ложь» могут заменить его на
более компромиссное и мягкое, предположим, на «просчет
государства». Суть-то не изменится. Потому что от
гнилого корня, как его ни назови, здоровому растению
не подняться. И где только ни ищем эти «подпорки», ничего
не помогает. Государство фактически избавило себя от поддержки
здравоохранения. Вот и приблизительно уже сверстанный федеральный
бюджет на грядущий год опять приговаривает медицину к
жалкому остаточному принципу финансирования.
По крайней мере расходы на оборону не идут ни в
какое сравнение с предполагаемыми тратами на
практическую медицину. Так что же мы хотим от
бюджетов регионов, от местных бюджетов? Сейчас,
когда муниципальная реформа взяла старт, кто может
поручиться за то, что периферийное здравоохранение
вообще не заглохнет? «Тулунский синдром», о котором
недавно писала «Восточка» («ВСП» от 3 августа
текущего года), — не горькая случайность: власть на
местах сама будет решать, сколько отвалить из своего
скудного кармана «своей» же медицине. Можно быть
почти уверенным: следуя примеру федеральной,
местная найдет сотни причин, чтобы оставить ее в
хвосте, просто-напросто понадеясь на средства
обязательного медицинского страхования. А где уж им
покрыть все текущие нужды районных больниц и
поликлиник!

Что до современных, начиненных уникальной лечебной и
диагностической аппаратурой центров, таких, как
хирургические блоки иркутских областной и первой
городской клинических больниц, на которые ушли (и
слава Богу, что ушли) многие бюджетные миллионы; что до
лечебно-профилактических учреждений высшего, пятого,
уровня, то они лишь резко выпирают из сложившейся системы,
основанной на стыдливых недомолвках. Отличаясь высокой
медицинской технологией и смелой научной мыслью, центры эти
все равно остаются в ее плену, будучи зараженными все теми
же уродливыми противоречиями. Труд высококвалифицированных
хирургов в них обесценен государством, как, впрочем,
вообще труд российских медиков. Потому и денежные
«благодарности» родственников больных за бесплатно
проведенные операции не такая уж редкость, ну а
острейший дефицит лекарств, необходимых для того,
чтобы выходить пациента после операции, почти такой
же, как и везде.

…Как-то, размышляя вслух об «особенностях
национальной практической медицины», заведующий кафедрой
общественного здоровья и здравоохранения Иркутского
государственного медицинского университета, главврач его
факультетских клиник, доктор наук, профессор и
депутат областного Законодательного собрания
Г.М. Гайдаров аккуратно выразился по поводу
«соучастия населения в лечебном процессе»:

— Потому что, — сказал он мне, — на 84 или даже
на 100 рублей в день, отведенных тарифом на лекарства
тяжелому пациенту, его не поднять. Хочешь не
хочешь, а к родственникам за помощью приходится
обращаться. Нужно только чтобы такое соучастие было
освящено законодательно.

Но с юридической базой тоже в здравоохранении не
все так просто. Есть, скажем, закон об обязательном
медицинском страховании; есть и о гарантиях
государства в оказании медицинской помощи, из
которого, между прочим, стыдливо и незаметно
испарилось слово «бесплатная». А вот основополагающего
закона об охране здоровья населения в России нет. Мне
кажется, он и не будет принят до тех пор, пока с самой высокой
трибуны не прозвучит откровенное признание:
обязательное медицинское страхование не в состоянии
освободить рядового человека от немалых дополнительных личных
затрат на лечение, если он хочет получить нормальную
врачебную помощь. Бесплатного в медицине нет
ни для кого, разве что для бичей, благодарно и
безропотно принимающих из рук государства любое
подаяние. И это будет той правдой, которая сделает ненужными
все иносказания, увертки и пиаровские акции, поднимающие
рейтинг высоких особ. А еще эта правда четко обозначит границу
социального расслоения российского общества. Кому под силу
добровольное медицинское страхование, действительно,
немало чего обеспечивающее; кому под силу выложить реальные
деньги в придачу к обязательной медицинской страховке, тот и
на плаву.

Так что, если судить без обиняков, главврач дорожной
клинической больницы, отлучив ребятишек из не очень
состоятельных семей от благ своей поликлиники, лишь
подчинился обстоятельствам. Правда, сделал это
жестко и не очень благородно, запросив предоплату
вперед за год. Поступи он иначе, предложи родителям
оплачивать визит к детским врачам помесячно, скажем,
по 100 рублей и только за реально оказываемую ребятам
помощь, шума и возмущений было бы куда меньше. Во-первых,
потому, что сыграла бы свою роль магия чисел: одно дело —
сразу вынь да положь 1200 рублей и совсем другое,
если по 100 рублей двенадцать раз. А во-вторых и в-главных,
был бы создан прецедент, раскрывающий истину во всей ее
откровенной, бесстыжей наготе: «Сколько денег — столько пива».

И ни на одну ампулку, ни на одну таблетку больше…