от____ N_____

Руководителю органа
социальной защиты населения

района (города)

от

(Ф.И.О. заявителя)

Дата рождения

Домашний адрес

Телефон

Заявление о назначении доплаты

Прошу назначить ежемесячную доплату к трудовой пенсии
по старости (инвалидности) в соответствии с Законом
Иркутской области от 05.04.2004 г. N 16-оз «О ежемесячной
доплате к трудовой пенсии отдельным категориям граждан».
Трудовую пенсию получаю в

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Доплату прошу перечислять в

(наименование банка или иной кредитной организации)

N________на мой расчетный счет N______________.

К заявлению прилагаю:

1.__________________________________________________

2.__________________________________________________

3.__________________________________________________

4.__________________________________________________

5.__________________________________________________

Об обязанности безотлагательно извещать орган социальной
защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих
на право получения доплаты, уведомлен.

«____»__________200 г.

(подпись заявителя)

Документы приняты «____»__________200 г.
и зарегистрированы под N __________

(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

приняты «____»__________200 г.

подпись
_________________________