Руководителю органа социальной защиты населения
_____________________

_______________района(города)

от____________________(Ф.И.О. заявителя)

Дата рождения__________________

Домашний адрес_________________

телефон________________________

Заявление о назначении доплаты

Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии по государственному
пенсионному обеспечению в соответствии с Законом Иркутской
области от 30 декабря 2003 года N 85-оз «О ежемесячной
доплате к пенсии по государственному
пенсионному обеспечению военнослужащим, проходившим
военную службу по призыву, ставшим инвалидами вследствие
военной травмы», Положением о порядке назначения, перерасчета и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии по государственному
пенсионному обеспечению военнослужащим, проходившим
военную службу по призыву, ставшим инвалидами вследствие
военной травмы, утвержденному постановлением губернатора
области от 25.03.2004 г. N 172-п.

Пенсию по государственному пенсионному обеспечению получаю в

___________________________(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Доплату прошу перечислять в______________________________(наименование банка или иной кредитной организации)

N________ на мой лицевой счет N ____________.

К заявлению прилагаю:

1.__________________

2.__________________

3.__________________

4.__________________

5.__________________

Об обязанности безотлагательно извещать орган социальной
защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих
на право получения доплаты, уведомлен.

«___»________________ 200_ г.

_________________(подпись заявителя)

Документы приняты «____»_____________200_ г.

и зарегистрировано под N ____________

_________________(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._________________

приняты «____»______________200_ г.

подпись_________________

Недостающие документы: __________________________________