Что же следует предпринять для того, чтобы каждый пациент,
идя ли на прием в поликлинику, ложась ли в стационар, знал
наверняка, на какую поддержку государства (читай:
муниципального, регионального или федерального
бюджета) он может твердо рассчитывать и за какие
виды медицинских услуг должен расплачиваться из
своего кошелька.

!I1!Пролетевшие с момента вступления на поле страховой
медицины 10 лет доказали: оно, это
поле, нуждается в культивации, а сама система ОМС
— в корректировке, способной вернуть ей доверие
общества. Окажется ли благотворной предпринимаемая
правительством ревизия сложившейся сейчас ситуации?
Как практическая медицина нашего региона сможет
адаптироваться к новым требованиям? Обо всем этом мы беседуем
с исполнительным директором Иркутского
территориального фонда ОМС Сергеем Валентиновичем
Шойко. Учитывая традиционно остаточный принцип
финансирования врачебного дела в нашей стране,
естественно, стержнем разговора стали деньги,
которых всегда в обрез и которых вообще перестает
хватать, когда между партнерами нарушается

джентльменское соглашение

— Сергей Валентинович, давайте мысленно вернемся в
1994 год, когда обязательное медицинское
страхование только заявляло о себе и страховой
полис был всем нам в новинку. Я очень хорошо помню:
государство тогда, на самой заре, не отказывалось
нести основное бремя расходов на медицину;
медицинскому страхованию отводилась вспомогательная
роль. Ну, скажем, как попутчику, благородно взявшему
на себя часть груза, чтобы общая дорога не казалась
такой тяжелой. А получилось-то все с точностью
наоборот! Пакт был нарушен с первых шагов.
Анализируя нашу редакционную почту, непонаслышке
зная о том, как задыхается практическая медицина
без средств, я прихожу к выводу: на какой-то
развилке мы свернули с большака на тропу,
ведущую в тупик. Или я не права?

— Я не стал бы судить о ситуации со страховой
медициной так категорично. Мне бы хотелось обратить
внимание на одну частность, многое объясняющую в
переживаемых сегодня трудностях. Участие государства
в оказании врачебной помощи, как известно,
предназначено только неработающему населению страны.
А за каждого занятого в производственной сфере платит
работодатель, систематически перечисляя 3,6 процента
от фонда заработной платы. Но, скажите, что делать,
если сегодня, по самым осторожным подсчетам, в
стране и, значит, у нас, в Приангарье, неработающих
большинство, где-то процентов 60 от общего числа
населения? Следовательно, такое же соотношение среди
пациентов. Объективных причин много. Как и во всем мире,
население России быстро стареет; его
инвалидизация — это эхо не только Великой
Отечественной, но и всех военных конфликтов,
выпавших на долю молодых; дает о себе знать
неблагополучная экология. Ну и так далее. Вот вам и
пропорция: 60 к 40. Бюджету ни одного уровня такую
гирю в одиночку не поднять. И получается, что
отчисляемые на работающих граждан 3,6 процента от
фонда зарплаты, из которых 0,2 процента уходят в
Москву — Федеральному фонду ОМС, распределяются
фактически и на неработающих. Естественно, со всеми
вытекающими последствиями: средств на исполнение
программы госгарантии в полном объеме не хватает ни
тем, ни другим. Под аббревиатурой ОМС появилось как бы
государство в государстве, на бюджет которого
руководители муниципальных образований все чаще
перекладывают свои проблемы. Но карман фонда ОМС не
бездонный! При этом необходимо учесть принципиально
важное обстоятельство: в законодательстве нигде
четко не прописан стандарт — сколько все-таки нужно
отчислять средств на медицинское обслуживание
неработающих граждан.

— Иными словами, мы десять лет просуществовали в
пространстве обязательного медицинского
страхования, но так и не выяснили, сколько же должна
«весить» в денежном выражении страховка
неработающего гражданина — пенсионера по старости,
студента, инвалида, ребенка. А коль это так, коль
ныне действующий закон об ОМС не оперирует четкими
цифрами, стоит ли удивляться тому, что наше
здравоохранение по-прежнему с протянутой рукой!
Обсуждаемый сейчас проект нового закона сулит благие
перемены?

— Да, если разрабатываемая его проектом схема
поможет насытить финансовыми средствами программу
госгарантии; если в протянутой, как вы выразились, руке
окажется их столько, сколько нужно, чтобы
пациент не тащил с собой лекарства в стационар, чтобы
медики получали достойную зарплату, чтобы сносно
кормили в больницах. Тогда ситуацию удастся переломить к
лучшему.

— И что же это за схема?

— Предполагается заключение трехстороннего
соглашения: Минздрав, Федеральный фонд ОМС, субъект Федерации.
Ну в нашем конкретном случае — администрация Приангарья. При этом
в общую колесницу впрягается Минфин, который
правительство надеется повернуть лицом к проблемам
практической страховой медицины, сделав его
реально заинтересованным в исполнении программы
госгарантии. Правда, пока не прописан сам
механизм исполнения Минфином такой миссии, но ясно
одно: он уже не будет сторонним наблюдателем, не
желающим ничего знать о сложностях в
здравоохранении. Если проект нового закона об ОМС
будет воплощен в жизнь, основная масса страховых
денег (напомню, сейчас это 3,6 процента от фонда зарплаты
работающих граждан) станет больше и за счет этого в
центр мы сможем отчислять куда более щедрую сумму.
Сегодня мы от нее «отрываем» только 0,2 процента.

— И не страшно? Себе-то по-прежнему будем оставлять
немного. Не окажемся ли «на бобах»?

— Я полагаю, не окажется. Именно благодаря
трехстороннему соглашению центр будет крепко
«пристегнут» к проблемам регионов, он уже просто не
сможет не финансировать региональную медицину.

— Сергей Валентинович, не будем заглядывать в такую
даль. Лучше давайте обратимся к
сегодняшнему дню. Сейчас в связи с проектом нового
закона об ОМС Пенсионный фонд России сопрягают с
практической медициной и тоже связывают с ним
надежды на материальную поддержку. Складывается
впечатление, что

пенсионный фонд — новый благодетель,

поскольку он сейчас весьма кредитоспособен. Возник
соблазн потрясти и его мошну?

— Действительно, проект нового закона об ОМС
предполагает задействовать финансовую помощь и Пенсионного
фонда. Но помощь эта адресуется только неработающим
пенсионерам по старости. Людям самым социально
слабым, из-за своей бедности самым нежеланным
пациентам. Но именно они чаще других обращаются в поликлиники,
чаще других нуждаются в госпитализации. Сегодня за
ними в лечебные учреждения почти не идут деньги. Мы
уже говорили о невозможности 3,6% разделить на
всех. Учитывая этот парадокс, давайте признаем, что
поддержка Пенсионного фонда очень кстати.
Вот только я бы поостерегся говорить о том, что
кто-то «посягает на его мошну», а он при этом щедро,
не считая пенсионных денег, «благодетельствует»
практической медицине. Чтобы не складывалась такая
иллюзия, я хотел бы привести некоторые конкретные
цифры. Надеюсь, они не покажутся читателям
«Восточки» скучными: речь-то не об абстрактных
числах, а о заинтересованности каждого из нас в том,
чтобы медицинская помощь была адекватной
состоянию здоровья и не унижала нашего
достоинства.

Итак, в прошлом году Иркутский территориальный фонд
ОМС впервые за десятилетие выполнил план по платежам
на неработающее население Приангарья — общая сумма
составила 495 миллионов рублей, которые пришли в
фонд из областного бюджета. В наступившем году
планка поднялась выше. Оказание медицинской помощи
неработающему населению Иркутской области в денежном
выражении должно определиться суммой в 1,3 млрд.
рублей. Областная администрация готова увеличить свой вклад до 650
миллионов. Но для того, чтобы
программа госгарантии в отношении неработающего населения
Приангарья была бы выполнена в полном объеме, этих 650
миллионов недостаточно. Требуется еще чуть более 700
миллионов. Их должны найти у себя все наши 37
муниципальных территорий.

— Легко ли сказать — «найти»…

— Да, очень нелегко. Вы ведь были на последней
Ассоциации мэров Иркутской области; слышали, как
сражались главы муниципалитетов за каждую копейку.
Исполнительная власть области предложила компромисс:
отдайте на страхование своих неработающих граждан
хотя бы 302 миллиона…

— Но эта сумма ведь не решит проблемы, требуется
чуть ли не вполовину больше…

— Да, полностью не решит. Но поможет выполнить
поставленное Пенсионным фондом условие. Я же сказал,
что «за так» он помогать практической медицине не
будет. И не должен.

— И каково условие?

!I2!— А условие таково: платежи на каждого неработающего
в регионе должны быть не ниже 585 рублей. Лишь
в этом случае Пенсионный фонд даст дотацию на
лечение пенсионеров по старости. Мы подсчитали: если
302 миллиона рублей, которые согласились найти у
себя мэры, прибавить к сумме, гарантированной в
этом году областной администрацией, получится почти
миллиард. Этого будет достаточно, чтобы на каждого
неработающего пациента пришлось в нынешнем году в
среднем 585 рублей.

— До чего же все относительно! Оперируем чуть ли
не девятизначными цифрами, а на отдельно взятого
конкретного больного приходится такой мизер…

— Да, это немного. Но все равно больше, чем в
прошлом году. И при этом — обещанная
Пенсионным фондом субсидия в 197 миллионов рублей. Вполне
достаточно, чтобы за каждым неработающим пенсионером
по старости в лечебное учреждение приходили не эти
самые 585 рублей, а значительно больше. И он, вчера еще
самый бедный, враз станет желанным в любом
стационаре. Потому что за ним — реальные деньги.

— На ассоциации мэры территорий согласились 302
миллиона бросить на алтарь страховой медицины.
Жертвовать еще 400 миллионов отказались.
Финансовая дыра хоть и стала меньше, но вопрос остался

где искать на дыру заплату?

— И не ответив на него, как я понимаю, не видать
нам того самого трехстороннего соглашения, благодаря
которому в Иркутской области может воплотиться
проект нового закона об ОМС. Если не удастся получить
с территорий Приангарья недостающие четыреста миллионов,
что тогда?

— Территориальный фонд ОМС системно работает с
каждым муниципальным образованием. Есть такие, что
аккуратно проплачивают деньги на лечение
неработающих своих граждан. Есть районы, с которыми
территориальный фонд заключил своего рода
соглашения, подталкивающие глав местных
администраций к проплате страховых взносов. Четыре
муниципалитета (Саянск, Бодайбо с Бодайбинским
районом, Тайшет и Тулун) — абсолютные должники, с
которыми нам приходится судиться. Общая их недоимка
перед территориальным фондом — 41 262 000 рублей.
Очень трудно победить иждивенческую психологию:
медицинские услуги давай, но платить за них не будем.

— Наверное, не менее сложно примирить все общество
с мыслью о том, что бесплатного здравоохранения
никогда не было раньше, нет его сегодня и не будет
завтра. То, что благодаря программе госгарантии
обходится или должно обходиться пациенту без личных
денег, выливается в миллионные суммы. Но и
главврачам медицинских учреждений любого уровня
тоже не позавидуешь: страховых статей в их бюджетах
всего четыре — зарплата персонала,
начисления на нее, лекарства и питание.
Спрашивается, где брать им деньги на все остальное
— на ремонт, на мягкий инвентарь, на бензин. Да
мало ли на что еще! Больница — хозяйство сложное.

— Действительно, страховые компании проплачивают
только эти перечисленные вами статьи. Но все
остальное — обязанность местных властей. Конечно,
местная власть на хозяйственные нужды своего же
местного здравоохранения раскошеливаться не спешит.
Но это уже ее проблемы, как и отношения
исполнительной районной или городской власти с
главврачами своих лечебных учреждений. Однако тут
я бы назвал одно несомненное преимущество страховой
медицины: она учит руководителя быть расчетливым.
Учеба такая постигается нелегко. В прошлом году
не по целевому назначению лечебными учреждениями
области израсходовано 30 миллионов страховых рублей.
Это ремонты, производимые за счет статьи,
предназначенной на лекарства; это бензин для
больничного автотранспорта, приобретенный за счет
продуктов больничной кухни. Ну и прочее такое. Мы
стараемся приучать к финансовой дисциплине,
вынужденно прибегая к строгим мерам. Скажем, с
нынешнего года деньги, используемые не
на оговоренные страхованием цели, начнут облагаться
солидным налогом. Так что придется сто раз подумать,
прежде чем залезть в страховой карман.

— Такое впечатление, будто система обязательного
медицинского страхования в том виде, в каком она
сложилась за это десятилетие, не дает главврачам ни
охнуть, ни вздохнуть…

— Ну это как посмотреть. А то, что Территориальный
фонд на свои страховые деньги приобретает для
больниц современное диагностическое оборудование? А
то, что каждая страховая компания имеет резерв денег
на так называемые предупредительные мероприятия? Кстати, в
минувшем году именно из такого резерва ушли
лечебно-профилактическим учреждениям Приангарья те
же самые 30 миллионов рублей. Могу вас уверить, сама
по себе система ОМС дает шанс поднять планку службы
здоровья, сделать ее не только гуманной, но и
разумной. Если реализуются идеи, заложенные в проекте нового
закона, изменятся в лучшую сторону, отношения между
пациентом и лечащим его врачом станут более
прозрачными, доверительными. Как, впрочем, и
отношения между исполнительной властью на территории
и главврачом районной ЦРБ.

Вот вы спрашиваете, как
залатать финансовую дыру, чтобы обеспечить
исполнение в полном объеме программы госгарантии. Но
ведь и Бюджетный, и Налоговый кодексы предусматривают
распределение средств в здравоохранении только на
основе муниципальных заказов, поступающих с
территорий. Каждый мэр, зная, сколько денег он
обязан отдать на страхование своего неработающего
контингента и каковы нормативы программы
госгарантии, способен с точностью до рубля
просчитать и составить свой муниципальный заказ. Чем
эффективнее «работает» стационарная койка, чем больше
нагрузки приходится на поликлинику в оказании помощи
пациенту, тем разумнее расходуются деньги. Истина
эта давно усвоена даже там, где на медицину
выделяется государством куда больше средств, чем
в России. У нас необоснованная госпитализация,
когда в стационар ложится пациент, которого вполне
можно и даже нужно лечить в условиях поликлиники, —
норма, у них — редкое исключение.

Насколько мы в Приангарье далеки от исполнения этого разумного
принципа, можно судить хотя бы по тому, что в
2002 году на стационары приходилось более 60%
лечебной нагрузки, на поликлиники — чуть более 31%,
а на дневное пребывание пациента в больничной палате
— лишь 2,4%. В прошлом году соотношение осталось
почти таким же. Вступив в силу, новый закон об ОМС
заставит менять и этот устоявшийся стереотип.

— Сергей Валентинович, я заметила, что мы все время
говорим о госгарантии, имея в виду только неработающих
сограждан. Даже если, строго исполняя финансовую дисциплину,
удастся найти недостающие 400 миллионов рублей, то и этого,
наверное, окажется мало, чтобы залатать дыру.
Ведь программа госгарантии в такой же степени касается
и тех, кто работает. Разве нет?

— Конечно! Но если говорить о программе госгарантии,
составленной по методике, утвержденной Минздравом и
рассчитанной на всех граждан, как на неработающих,
так и работающих, то для ее исполнения нам недостает
еще 1,6 млрд рублей.

— Это помимо четырехсот миллионов, о которых мы
говорили только что?

— Да.

— Такая сумма кажется вообще нереальной, тем
более что 2004 год уже начался. Как ее найти?

— Если мы примем проект нового закона за
руководство к действию, нам придется перевести с
бюджетного финансирования на страховые деньги такие
виды медицинской помощи, как инфекционные болезни,
психиатрию, родовспоможение, амбулаторно-клинический
прием, дошкольные и школьные врачебные кабинеты,
флюорографию, частично областную клиническую больницу.
Если все это перейдет на поле страховой медицины,
одновременно должны перейти и средства, на которые они
содержались бюджетом. В таком случае программа
госгарантии избавится от финансового дефицита, пока
составляющего 32%. Его должны будут покрыть
средства, полученные из Минфина, когда трехстороннее
соглашение станет реальностью.

— Сергей Валентинович, ясно, что в страховой
медицине «балом правит» рубль. Иначе и быть не должно.
Но мне невольно приходит на ум: за всеми цифрами с множеством
нулей, о которых ведем речь, может вполне потеряться
сам человек с его живым страданием. Не грозит ли
ему, бедолаге, опасность самому стать безликим
нулем? Спасет ли его от обезличивания новый закон об
ОМС?

— Как раз наоборот! Проект нового закона главной
целью ставит реальную защиту прав каждого
обратившегося за медицинской помощью. Потому что
провозглашается лозунг:

свободу пациенту!

— Ну это уж вовсе звучит революционно.

— Ничего подобного! Постулат свободного выбора
занедужившим человеком и врача, которому он доверяет,
и лечебного учреждения, в которое он предпочел бы
лечь на госпитализацию, изначально лежит в основе
обязательного медицинского страхования. Но мы как-то
забыли или предпочли забыть о том, что пациенту
должен быть гарантирован свободный выбор и страховой
компании. Сегодня такого выбора вообще не
существует. Застрахованный человек напоминает
крепостного, не получающего вольную даже в Юрьев
день. Потому что за него выбирает страховую
компанию страхователь: либо работодатель, либо
муниципалитет. И не моги сам сменить полис, даже
если страховая компания сквозь пальцы смотрит на
ущемление твоих прав. Новый закон об ОМС продиктует
иные условия: страхователь переводит деньги на счет
территориального фонда ОМС или его филиалов в
провинции, а уж человек сам волен выбрать себе ту
страховую компанию, которая покажется ему более
достойной. И страховая компания вынуждена
будет за доверие каждого человека бороться,
отстаивая и защищая его права не формально, как это
часто происходит сейчас, а по-настоящему. Потому что
пациент, недовольный ее услугами, имеет
право вернуть страховой полис и перейти под крыло
другой, более добросовестной.

… Я был полностью откровенен с вами, рассказывая и о
материальных трудностях сегодняшнего дня, и об
обнадеживающей перспективе, открываемой новым законом.
Ибо считаю: механизм системы обязательного
медицинского страхования должен быть логичен и
понятен каждому. В конце концов речь-то идет о
самом главном — об охране нашего здоровья.