Вещи красноречивее слов. Взять хотя бы одеяла, которыми
застилаются больничные койки. Застиранные почти до дыр,
но не утратившие своего грязно-серого цвета, истончившиеся
донельзя, но оставшиеся казенно-колючими, — один их
вид вызывает приступ брезгливого отчаяния. Отбывшие
не один срок действительной солдатской службы, они
списываются сегодня казармой и подбираются больницей.
Подарок армии медицине. Чем не символ рухнувшей надежды
на ее, медицины, достойное существование?

А казалось: стоит немного подсобить государству, которое
давно уже не может тащить на себе короб с наклейкой
«здравоохранение», и все изменится чудесным образом.
К лечащим нас докторам вернется достоинство; к нам,
их пациентам, — самоуважение. Одни не будут входить
в палату, стыдясь ее обнаженной нищеты; другие — тащить
в нее с собой абсолютно все, вплоть до копеечной таблетки.
Не ради ли этого каждый работающий в России человек
обложен обязательной данью: вынь да положь на алтарь
собственного здоровья 3,6 процента от фонда заработной
платы, из которых 0,2 тут же улетают в Москву? Когда
все только затевалось, в обязательной медицинской страховке
видилась панацея от всех бед, преследующих здравоохранение.
Законом об обязательном медицинском страховании (ОМС)
предполагалось, что деньги страховой медицины будут
только дополнением к бюджетным средствам. Чтобы казенному
кошту стало легче заботиться о здоровье лишь
неработающего населения. Все-таки 3,6 процента ежемесячно
в конце концов складываются в кругленькую сумму: в
минувшем году весь областной бюджет страховой медицины
приближался к двум миллиардам рублей.

Но не сбылось! Типичный пример: в третьей городской
клинической больнице Иркутска из муниципального кармана
деньги идут лишь на травмпункт, где оказывается самая
первая, примитивная, помощь, и на баклабораторию. Все
отделения: травматологическое, ожоговое, нейрохирургия,
терапия и кардиология — на медицинской страховке. В
других лечебных учреждениях Приангарья (как и по всей
России) из рук местных властей «кормятся» иные больничные
подразделения, но в целом соотношение остается таким
же: минимум нагрузки — на бюджет; максимум
— на обязательную страховку работающих граждан. Добровольное
страхование оставим в стороне: оно — преимущество
зажиточных, достигших определенного уровня преуспевания. Речь —
о большинстве, которому государственной гарантией предписан
постоянно скукоживающийся минимум медицинской помощи.
Нужно было бы сказать — медицинских услуг. Но язык
не повернулся, и рука не поднялась: не к парикмахеру,
не к банщику и не к портному несет человек бренное тело
— врачу он вверяет свою боль, надежду на избавление
от нее, часто — жизнь. Так что не об «услуге» врача
пациенту нужно говорить; кричать нужно об услужении
нашей медицины той патологической нищете, от которой
медицинская страховка избавиться не помогла, на мой
взгляд, только усугубила тяготы. Потому что денег по-прежнему
остро не хватает. Тех средств, что зарабатывает каждое
лечебное учреждение, недостает, чтобы покрыть его
же расходы. На зарплату персоналу, на питание больным,
на медикаменты. Правда, какими-то неисповедимыми путями,
почти мистическими, иногда приходит облегчение, маячит
робкий просвет. Как в позапрошлом году, когда во всех
больницах Приангарья, даже самых удаленных от областного
центра, появились лекарства, и доктора с гордостью напутствовали
больных: ничего с собой не берите, у нас все есть. Но
каким же хрупким бывает такое счастье! Весь минувший
год, начало нынешнего в стационарах запас лекарств
рассчитан на первые два дня пребывания на больничной койке.
И то не всех пациентов, а лишь тех, кто поступил экстренно,
кого привезла «скорая». Хватает только для того, чтобы как-то
оттащить человека от пропасти. А потом все лекарства
(буквально все!) — за наличный расчет. По-разному,
но об одном и том же мне говорили об этом главврачи
стационаров, заведующие отделениями, рядовые палатные
доктора. И всякий раз я пыталась представить себе, каково
это — жить на подсосе в наше время, когда где-то что-то
обязательно взрывается, лопается, рушится; когда заступающая
на суточное дежурство больница не знает, скольких пострадавших
придется ей принимать.

С известной долей условности больничную палату можно
представить себе сценой, на которой что ни день разыгрываются
спектакли. Это может быть драма: доктор остается один на
один с пациентом, вынуждая себя «прописывать» ему лишь
самое элементарное и дешевое, утвержденное Минздравом в
порядке госгарантии, — шаг в сторону грозит административной карой.
Это может быть бытовая комедия: главврач знает, что
обязательная медицинская страховка дает право пациенту
требовать от больницы возмещения средств, потраченных
на лекарства из собственного кармана; но он абсолютно
не представляет, где взять такие деньги, и, направляя
пациента в больничную бухгалтерию, предвидит, чем может
завершиться этот визит. Наконец, это может быть трагедия:
больница «намышковала» (выражение очень опытного
и достойного руководителя одного из иркутских стационаров)
рентгеновской пленки на полгода, но по-прежнему не
протез подбирает к больному, а больного — к протезу.
Однако каким бы ни был жанр, нерв идущего на «подмостках»
действа неизменный. Тарифы (то есть стоимость одного
койко-дня), принятые областной согласительной комиссией
(Территориальный фонд обязательного медицинского страхования,
комитет цен, областной комитет здравоохранения), остаются
старыми. Их просто стараются «подтянуть» до растущего
уровня цен; скажем, в минувшем году увеличили на 60
процентов, в нынешнем феврале скорректируют еще на
10 процентов. Но что значат эти жалкие попытки в сравнении
с непредвиденными обстоятельствами, мгновенно выбивающими
из колеи! Скажем, такими, как скачок цен на лекарства
в начале прошлого года или повышение зарплаты бюджетникам,
в том числе и медикам, в его середине. Кстати, после
увеличения ставок работникам бюджетной сферы в 1,89
раза больничные тарифы «выросли» всего в 1,6 раза. И
то за счет так называемых «внутренних резервов».

Любопытный все же психологический феномен! Я лично
знаю врачей, которые … стесняются получать новый оклад
(хотя он все равно более чем скромен), чувствуя за
собой вину перед пациентами: они бы предпочли вернуть
государству денежные «довески» к зарплате, лишь бы появились
наконец лекарства в их отделениях или, на худой конец,
они бы подешевели в аптечном киоске. Такая вот извечная российская
«интеллигентская болесть»: брать на себя ответственность
за просчеты власти. Сама-то власть у нас не очень щепетильна.
Даже приняв Закон об обязательном медицинском страховании,
она позаботилась о том, чтобы обеспечить себе свободу
финансового маневра, записав: «Сумма средств на неработающее
население должна предусматриваться в зависимости от
их наличия в муниципальных бюджетах». Есть «наличие»
— хорошо; нет «наличия» — не взыщите. Между прочим,
из шестнадцати недотационных муниципальных территорий
Приангарья легче назвать те, которые ничего не должны
свой местной медицине за помощь своим же неработающим жителям.
Большинство же — грешны перед ней. Скажем, Саянск из
8400000 отдал всего 370000. Тайшет из 10 миллионов
не отдал ни копейки. Нижнеилимский район, Тулун; до
недавнего времени, пока там не сменился мэр, — Бодайбо.
Ну и так далее. Исполнительный директор Территориального
фонда обязательного медицинского страхования Сергей
Шойко говорит:

— В минувшем году нам не хватило 80 миллионов рублей.
Конечно, мы эти деньги соберем. Но нужны-то они были
еще вчера…

Насколько труден сам процесс «дособирания»
недостающих миллионов, сужу по внушительной
стопке папок на столе Сергея Валентиновича Шойко —
в них документы, необходимые для судебных
разбирательств. Иски, предъявляемые Территориальным
фондом обязательного медицинского страхования к
администрациям городов и районов, — это его будни. В
конце концов тяжбы завершаются победой — ответчики
посрамлены и готовы отдать свои долги. Но каково это:
всякий раз выбивать их из-под палки! Нынче все будет
иначе: субсидии на обязательное медицинское
страхование неработающего населения начали перечисляться
централизованно. Из областного бюджета. Дотационные
территории (а их в Приангарье 26) и недотационные — все
получат на врачевание старых, малых и инвалидов из
одних рук 495 с небольшим миллионов. Как и в
прошлом году. Ни копейкой больше. Для сравнения: в
Новосибирской области на это предназначен миллиард
400 миллионов.

Но отвлечемся от цифр. Они гипнотизируют, мало что
объясняя. Суммы кажутся значительными, а лекарств
все равно нет. На судебных ли ристалищах
отвоевываются деньги; соглашаются ли ответчики на
мировую, скрепя сердце отдавая лепту
здравоохранению; удастся ли государству нырнуть в
карман Пенсионного фонда, чтобы якобы и за его счет, а на
самом деле за счет самих пенсионеров их же «бесплатно»
лечить (пока Минфин не дал на это разрешения, но
соблазн-то каков!), — все едино: большинство
стационаров здорово смахивает на ночлежки. Голубая с
розовой каемочкой бумажка, именуемая страховым
полисом, не избавляет его владельца от унижения
лечиться там. Почему?

Ответить на вопрос — шагнуть в закулисье, откуда все
происходящее на подмостках видится объемнее,
заглянуть в мир, где за каждым конкретным
фактом встает объясняющая его закономерность.
Скажем, койко-день под крышей одной больницы «стоит»
по-разному: в кардиологии тариф — 194 рубля, в хирургии
— 272, в гнойном отделении — 354, а в реанимации
— 1281. Ясно: затратные оттягивают на себя больше.
Хотя, ложась на операцию, вы все равно несете
хирургические перчатки, как, определяясь в терапию,
покупаете шприцы для инъекций себе. Одно слово —
нищета! Но не ею ли диктуется: чем меньше денег —
тем скрупулезнее счет? В прошлом году лечебными
учреждениями Иркутска мимо цели (питание больных,
зарплата медперсоналу, медикаменты) израсходовано 20
миллионов рублей. Разумеется, не в личных кошельках
врачей они утонули. Нужда заставила посягнуть на святая святых —
на рублевый эквивалент суточного содержания
пациента, на его койко-день. Чтобы заплатить
слесарю, подтянувшему вечно капающий кран в туалете;
или чтобы купить бензин для больничного грузовика;
или чтобы обновить мягкий инвентарь (помните
одеяла?). Трудно в главврача бросить камень. Ведь с
каждым годом бюджетное финансирование на содержание
лечебных учреждений неотвратимо сокращается. И все
же, когда стоишь перед дилеммой — либо новый матрас вместо
измызганного и сбившегося в комья, либо таблетка на
ночной пост медсестры, — разве выбор не должен быть
в пользу таблетки?

Однако если бы все исчерпывалось таким предметным,
понятным «или — или»! Невидимые, неслышимые, хотя
существующие вполне реально, движутся два потока.
Один — денежный: от государственного
Территориального фонда обязательного медицинского
страхования, собирающего все предназначенные
областному здравоохранению средства, к страховым
(коммерческим) медицинским компаниям, и уже от них,
или, точнее сказать, через них — к муниципальным
стационарам и поликлиникам. Навстречу же — другой,
бумажно-отчетный, рапортующий о том, как
использованы деньги. Теперь уже от лечебных
учреждений к страховым медицинским компаниям и от
них — к Территориальному фонду ОМС. Вокруг
этих-то потоков и возникает силовое поле очень
рискового социального напряжения, в орбиту которого
попадает любой из нас. И тут же с нами происходит
чудовищное превращение. Мы перестаем быть живыми,
хотя и занедужившими «человеками», становясь
безликими, абстрактными «физическими единицами».
Каждой «единице» предписан свой койко-день, материальное
обеспечение которого не может обеспечить нормального
качественного лечения. Но если ни сегодня, ни завтра
положительных перемен не предвидится, если денег так
хронически нехватает, может быть, есть смысл
подумать о том, чтобы сократить их путь к главной
цели — больничной койке? У денег ведь есть одно
пренеприятнейшее свойство: их масса убывает прямо
пропорционально длине предстоящего им пути.
Переходя из рук в руки, они неизбежно истаивают,
даже если предположить, что руки эти абсолютно чисты.

У меня нет никаких оснований подозревать в
нечистоплотности ни одну страховую компанию. К
примеру, крупнейшая в Иркутске — «Маски» — всегда
очень аккуратно переводит деньги больницам и
поликлиникам областного центра, вот и нынче у нее
нет ни единого рубля долга перед ними. Просто
закономерность такова: если денег в обрез — лучше держать
их в одних руках, если их вдоволь — можно позволить
себе «разложить яйца по разным лукошкам».
Кстати, в пятидесяти регионах России лечебные
учреждения начали финансироваться только своими
территориальными фондами ОМС. Через головы местных
страховых компаний. И никакого взрыва не
случилось, возмущенные пациенты не вышли, покинув
палаты, на митинги протеста, потому что условия их
содержания в больницах, а также качество их лечения
не стало хуже. Кое-где даже и улучшилось. При этом
остались и страховые компании. Как же без них?
Ведь сам переход на страховую медицину, таким, каким
воплотился он у нас в России, изначально предполагал
забвение житейской истины «В одну телегу впрячь
не можно коня и трепетную лань». У нас они в одной
узде возделывают ниву народного здравоохранения:
государство в лице территориальных фондов ОМС и
чистейшей воды коммерция в лице страховых компаний.

В тех российских регионах, где страховыми деньгами
начал распоряжаться напрямую территориальный фонд, у компаний
остался огромный круг обязанностей и забот,
связанных напрямую с защитой прав доверившихся им
людей: мало ли возникает конфликтов вокруг
поставленных диагнозов, везде ли больничную еду
можно взять в рот, всегда ли пациент находит в себе
силы, чтобы в одиночку противостоять хамству в больничных
стенах? Ну и так далее. Казалось бы, страховые компании
кое-где только избавились от обузы
считать и пересчитывать государственные
деньги, поступающие к ним через счета коммерческих
банков (навар от подобных финансовых операций можете
представить себе сами — уж на таблетки-то для ночного
сестринского поста, наверное, хватило бы).

Но полно: об их ли обузе речь? Может, наоборот: о
предмете их страстного возжелания, ради которого на
медицинском страховом рынке кипит нешуточная
конкуренция? В ее горниле плавятся все чувства,
кроме стремления «заработать» на пациенте. Никого
не заботит его душа — всех, теперь даже самих медиков,
интересует лишь подушевой расчет на него. Каждый день
у дверей иркутской страховой компании «Маски»
выстраивается очередь за медицинскими полисами.
Смахивающая на давнишнюю — за продуктами. В той,
прежней, на талоны «выдавался» точно взвешенный
кусок дешевой колбасы, в нынешней — тоже на талоны, но
с виду более презентабельные — вам «отсчитают» и «отпустят»
жалкий минимум врачебной «услуги». И то и другое
одинаково противоречит здравому смыслу и несовместимо
с нормальным человеческим существованием…