Условия
должен диктовать пациент

Последнее заседание
общественного совета по
здравоохранению при губернаторе
было посвящено выполнению
концепции развития службы
здоровья. Чего удалось добиться в
минувшем году и что еще предстоит
сделать в текущем, да и в будущем,
чтобы пациент действительно стал
центральной фигурой в практической
медицине области. Именно об этом и
наш разговор с председателем
областного комитета
здравоохранения Людмилой
Яковлевной ТИТОВОЙ.

—
Людмила Яковлевна, изначально
предполагалось, что средства,
собираемые с помощью обязательного
медицинского страхования (ОМС),
будут лишь подспорьем к
государственному бюджету, не
способному полностью содержать
наше здравоохранение.Но ОМС
проблемы не решило, при выоком
профессионализме врачей,
исполнительности среднего
медперсонала ситуацию в
практическом здравоохранении
нормальной не назовешь.

— Да, 3,6
процента, ежемесячно отчисляемые
от фонда зарплаты предприятиями в
копилку регионального
здравоохранения, — слишком мало,
чтобы покрыть все расходы.
Финансовая смета лечебных
учреждений содержит 18 статей, а
деньги, поступающие от страховых
компаний, "закрывают" всего
четыре из них. Они идут на
медикаменты, на питание больных, на
зарплату медицинскому персоналу и
на отчисления от этой зарплаты.
Остальные 14 статей должен бы
финансировать бюджет. Но на всех
уровнях госбюджет не полностью
выполняет свои обязательства по
содержанию
лечебно-профилактических
учреждений. Прежде всего от этого
страдают те виды медицинской
помощи, которые вообще по всем
восемнадцати статьям должно
содержать государство. Я имею в
виду социально значимые недуги:
онкологию, фтизиатрию,
ВИЧ-инфекцию, диабет,
психо-наркологическую службу. Одно
время даже раздавались голоса: раз
бюджет не справляется, давайте
перейдем полностью на страховую
медицину. Вот Новосибирск так и
сделал, сейчас там практическая
медицина в долгах как в шелках.Ведь
бюджет сразу уходит оттуда, где
появляется другой источник
финансирования. Нет, пока у нас
практическая медицина
бюджетно-страховая, вот пусть такой
и остается.

— Значит,
не полностью перешли мы в медицине
на рыночные отношения, но уже
буквально дрожим над каждой
копейкой?

— Да, мы
учимся считать деньги, отпускаемые
медицине очень нещедро. Не научимся
— значит, при самом богатом
финансировании пойдем по миру.
Сейчас, кстати, впервые в бюджете
здравоохранения области появилась
отдельная строка,
предусматривающая финансирование
высокотехнологичных
(дорогостоящих) видов медицинской
помощи. Областной комитет по
здравоохранению сумел доказать
необходимость такой строки —
отныне кардиохирургия,
эндопротезирование, пересадка
почки осуществляются за счет
бюджетных средств. За счет бюджета
закуплены кардиостимуляторы
(необходимость в них очень велика),
оксигенаторы, дорогостоящие
расходные материалы.

—
Правильно ли будет считать, что при
недостатке бюджетных денег
средства, собранные
территориальным Фондом
обязательного медицинского
страхования, шли как бы в общий
"котел", что создавало немалые
сложности в оказании качественной
помощи пациентам?

— Да, так было
до недавнего времени. Сейчас же
областной комитет здравоохранения
совместно с территориальным фондом
ОМС и областным финансовым
управлением добился разделения
таких потоков. Стало ясно, какие
деньги в практической медицине
поступают из бюджета, какие — из ОМС
и какие идут от оказания
хозрасчетных услуг. Но дело ведь не
только в деньгах. Фактически
необходимо изменить мировоззрение
и медиков и руководителей,
возглавляющих наши районы и города.
Когда слово "рынок" только
носилось в воздухе и мы все,
привыкшие к государственному
"поводку", смотрели на копейку
свысока, трудно было предположить,
как жестко она сумеет диктовать.
Ведь тогда существовала вертикаль
управления благодаря
государственному финансированию.
Достаточно скудному, но все же…
Сейчас вертикаль разрушена.
Действует Закон о муниципальном
самоуправлении, и на территориях
главы администраций, мэры городов
сами определяют, сколько им
отчислять на муниципальное
здравоохранение. Вот почему так
важно, прежде всего для пациентов,
чтобы именно эти люди, стоящие у
власти, точно знали, в чем нуждается
практическая медицина, и при
составлении своих местных бюджетов
исходили из самого насущного.
Меньше было бы парадоксальных
ситуаций, когда деньги
выбрасываются на ветер. Вот, к
примеру, сколько их потратили в
Усть-Илимске на приобретение
компьютерного томографа, а он не
работает. Или в Бодайбо простаивает
дорогое оборудование. Наверное,
нашлись бы там другие проблемы,
которые нужно было решать в первую
очередь.

— Не
потому ли столько надежд
возлагается на внедрение во
врачебную практику принципа пяти
уровней оказания медицинской
помощи, что при этом принципе
подобные случаи маловероятны?
Все-таки видно, как
"прокручивается" больничная
койка, да и высокие медицинские
технологии могут использоваться
оптимально. Но мы снова — только об
экономике, а "духовная сфера",
то бишь переживания пациента, опять
на втором плане.

— Давайте
будем прагматиками. Когда-то,
довольно уже давно, из Минздрава
"спустили" установку: закрыть
в глубинке областей участковые
больницы. Тогда у нас в области не
стали рубить с плеча — маленькие
больнички остались. Но вот снова
встал вопрос: все ли они, крохотные,
с небольшим медперсоналом,
используются по прямому
назначению? Не превратились ли
некоторые из них в учреждения,
подведомственные департаменту
соцзащиты? Разве можно в такой
больничке вылечить серьезное
заболевание, поставить правильный
диагноз? Стоит ли обрекать больного
на самый печальный финал, если есть
возможность так организовать
медицинскую помощь ему, чтобы на
каждом этапе она была оптимальной?
Скажем, с легкой простудой можно
справиться и во врачебной
амбулатории или
фельдшерско-акушерском пункте. Но
более сложное заболевание под силу
одолеть только в высокооснащенном
стационаре городской или областной
больицы. Вот эта "лесенка": от
фельдшерско-акушерского пункта и
врачебной амбулатории через
оставшиеся участковые больницы к
центральным районным, а от них— к
крупным муниципальным и, наконец, к
областным лечебным учреждениям.
Именно такая организация
медицинской помощи наиболее полно
отвечает интересам прежде всего
пациентов. Важно только не
задерживать больного, а вовремя
госпитализировать туда, где ему
может быть оказана настоящая
помощь. И еще очень важно не тратить
время, отведенное стационарному
лечению, на те исследования и
анализы, которые вполне могут быть
проведены в поликлиниках. А у нас
что получается: даже сегодня более
30 процентов больных
госпитализируется совершенно
необоснованно. И в то же время в
областные лечебные учреждения
поступают пациенты крайне
запущенные, которые просто
трагически потеряли время в
крохотных участковых больничках.
Понимаете, слишком велика еще у
руководителей территорий, да и у
главврачей, инерция привычки: пусть
плохонькая больница, но своя! Но
недостаточно просто определить
уровни оказания медицинской
помощи. Сегодня наша задача—
разработать ее стандарты.
Стандарты на каждом из пяти уровней
— именно таким образом можно
повернуть всю систему
практического здравоохранения
лицом к пациенту.

— Когда
на последнем заседании
общественного медицинского совета
губернатор требовал скрупулезного
подсчета всех затрат в
здравоохранении, он именно это имел
в виду?

— Да, он имел
в виду именно стандартизацию
медицинских услуг и в то же время их
четкое экономическое обоснование.
Кроме того, дотации, которые
областной бюджет может выделить
особо трудным районам Приангарья,
тоже должны быть строго просчитаны.
Эти требования для нас не новы.
Сложность лишь в том, что пока
недостает многим руководителям
лечебных учреждений экономической
грамотности.

— Я вот
думаю: сам областной комитет
здравоохранения — не карающий
орган. Ну как вы можете заставить
глав местных администраций
относиться с пониманием к нуждам
больных людей, к их проблемам? Тем
более что, насколько я знаю, многие
главврачи на периферии области не
могут или не хотят конфликтовать с
главами администраций. По-моему,
областной комитет здравоохранения
даже не имеет права своей волей
лишать таких руководителей
местного здравоохранения
должности.

— Да,
назначение главврачей в районах —
это прерогатива местной власти. Мы
можем лишь доказывать, убеждать эту
власть. Но попробуйте в чем-то
убедить, скажем, мэра Усть-Кута,
который попросту игнорирует службу
здоровья своего большого города —
северного транспортного узла…

—
Помните реплику губернатора:
"Хватит уговаривать!"? Нет ли в
такой ситуации противоречия между
возможностями областного комитета
здравоохранения и требованиями,
которые ему объективно предъявляет
жизнь?

— Да, есть! И
мы это противоречие чувствуем. Но в
то же время отдаем себе отчет в том,
что замечания были справедливы —
даже в тисках такого противоречия
можно и нужно делать больше. Мы на
свою последнюю коллегию пригласили
не только руководителей местного
здравоохранения, но и глав местных
администраций. Впервые явка была
высокой. По крайней мере, из
двадцати двух территорий
руководители приехали. И каждому
руководителю областной комитет
здравоохранения дал рекомендации —
на что конкретно нужно тратить
деньги во имя интересов больных
людей. Да, мы не имеем теперь
возможности, как раньше,
"кормить" районные службы
здравоохранения из своих рук — я
говорю о распределении финансов. Но
мы сейчас займем более решительную
и последовательную позицию:
районные бюджеты по
здравоохранению должны будут
согласовываться с областным
комитетом. А областное финансовое
управление, надеюсь, будет с
должным вниманием относиться к
нашим предложениям. Вот видите, мы
снова говорим с вами о контроле
рубля, но я не стала бы
противопоставлять такой контроль
интересам пациентов. Мы стремимся
осуществлять единую
государственную политику в
здравоохранении на территориях
Приангарья. В этом стремлении
находим поддержку губернатора
области. Борис Александрович
Говорин поддерживает областной
комитет здравоохранения в его
усилиях укреплять социально
значимые службы. Прежде всего,
онкологию, фтизиатрию,
психо-наркологическую службу,
педиатрию, акушерство и
гинекологию. Кроме того, мы нашли
понимание губернатора в нашем
стремлении усилить влияние
областного комитета
здравоохранения на ведомственную
сеть лечебных учреждений, коечный
фонд которой составляет 20
процентов от общего количества
больничных коек в области. Я считаю,
что для принятия эффективных
управленческих решений по развитию
того или иного вида медицинской
помощи, по усилению
амбулаторно-поликлинической
службы, а в ряде случаев и по
строительству медицинских
объектов нам необходимо хорошо
скоординированное взаимодействие
с ведомствами. Но самая главная
задача — заставить нести
ответственность руководителей
территорий за состояние
муниципального здравоохранения.
Кстати, сейчас формируется по
поручению губернатора
законодательная база, с помощью
которой вертикаль управления
муниципальным здравоохранением
будет укреплена. Мы сами осознаем,
что контроль необходим.

— Кстати,
о контроле. Если не ошибаюсь, нынче
с деньгами в практической медицине
стало легче. Но, как говорится, чем
больше денег, тем строже им счет…

— Да, в
областном консолидированном
бюджете доля средств
здравоохранения выросла до 15
процентов, почти вдвое по сравнению
с прежними годами. И "подушевой
норматив" достиг 1026 рублей.

—
"Подушевой" — это столько,
сколько, например, мне положено при
получении медицинской помощи в
течение года по программе
государственной гарантии?

— Да, это
реальные затраты, положенные
сегодня каждому жителю Приангарья.
И гарантированные ему. Немного,
конечно, но совсем недавно было
всего-то 560 рублей!

— Но
если, условно говоря, каждая
"душа", независимо от ее
материальных возможностей,
"стоит" 1026 рублей, почему же,
оказываясь в больнице, она
вынуждена выкладываться на куда
более значительную сумму? Я задаю
вопрос неприятый, но в нашем
разговоре неизбежный. Кто и как
контролирует расход этой суммы в 1026
рублей?

— Вопрос и
впрямь не из легких, но, если мы
хотим, чтобы медицинская помощь
оставалась в рамках правового поля,
отвечать на него нужно откровенно.
Многое зависит от принципиальности
главврачей, от добропорядочности
заведующих отделениями. Даже при
улучшающемся финансировании
дефицит средств все равно остается.
Как я уже говорила вам, нам удалось
разделить "потоки"
финансирования. Они стали
прозрачными. Но самих-то денег пока
все равно не хватает. Поэтому
сегодня областной комитет
здравоохранения требует от
областных лечебных учреждений
строгого выполнения расходов по
смете в пределах запланированных
финансовых средств. Мы также
добиваемся определения
приоритетов в укреплении
материально-технической базы
лечебно-профилактических
учреждений. И считаем непреложным
соблюдение финансовой дисциплины
при закупке медикаментов,
расходных материалов. То же самое
главы местных администраций должны
требовать от руководителей своего
муниципального здравооханения. Тут
политика областного комитета
здравоохранения и местных органов
управления должна быть единой!
Кроме того, пациенты должны знать о
том, что средства, полученные при
оказании медицинских услуг на
платной основе, учтены в доходной и
расходной частях областного
бюджета здравоохранения. Пациент —
не только главная фигура в системе
практического здравоохранения.
Сегодня речь о том, что он сам тоже
может и даже должен контролировать
затраты на свое лечение и требовать
необходимого качества лечения.
Наша задача, руководителей
здравоохранения, заключается и в
том, чтобы довести до каждого
пациента, по какому бы поводу он ни
госпитализировался, объем
медицинской помощи,
предусмотренный программой
государственной гарантии на
территории Приангарья. Такая
программа разработана областным
комитетом и утверждена
губернатором.

— Но
иметь право на какую-то информацию
и возможность ею пользоваться — это
ведь не одно и то же. Да, если честно,
той самой гарантированной мне на
год суммы в тысячу с небольшим
рублей все равно мало для
полноценного лечения. Или я не
права?

— Правы,
конечно. Но давайте совсем
примитивно. Вы ложитесь на
операцию, и вам говорят:"
Принесите десять пар хирургических
перчаток". Спрашивается, зачем же
десять пар, если, по крайней мере,
три пары уже предусмотрены в той
самой тысяче с небольшим рублей?
Или десять "систем", тридцать
шприцев, сорок упаковок лекарства.
Зачем столько, если совершенно
очевидно: согласно государственной
программе добрая половина всего
этого предусмотрена для вас? Просят
просто на "всякий случай":
вдруг завтра финансирование
уменьшится, станет лечить труднее
не только вас, но и вашего соседа по
палате. Именно дефицит бюджета
порождает нарушения, когда на
одного и того же больного просят
деньги из разных источников за одни
и те же медицинские услуги. По этому
поводу была резкая критика со
стороны губернатора в адрес
главных врачей. И областной комитет
здравоохранения совместно с
территориальным фондом ОМС будет
непреклонно пресекать подобные
нарушения.

— Но как?
Ведь у каждой койки надзирателя не
поставшь и мысли каждого лечащего
врача не прочтешь.

— И не
поставишь и не прочтешь. Просто в
каждом отделении любого лечебного
учреждения на самом видном месте
нужно поместить информацию о
существующих стандартах лечения
того или иного заболевания, о
тарифах на платные услуги, о
наличии в лечебном учреждении
лицензии. Из такой помещенной на
видном месте информации пациент
должен узнать телефоны как
страховой компании, которая
отвечает за качество его лечения,
так и органов управления
здравоохранением. Кстати,
областной комитет здравоохранения
только дает разрешение на
осуществление платных услуг
лечебному учреждению в рамках
полученной им лицензии. Сама же
организация таких услуг и
ответственность за их качество —
целиком на совести главного врача.
В любой ситуации, даже в
сегодняшней, которую благополучной
не назовешь, мы в первую очередь
должны думать об интересе
пациентов. Именно этот интерес
комитет здравоохранения считает
приоритетным и намерен строго
соблюдать, как бы сложно ни
складывались финансовые
обстоятельства. Мы должны сделать
для больного прозрачными все
расходы, которые требуются на его
лечение. И только в этом случае
можно как-то разрешить
действительно существующее
противоречие между рублем и
этическим требованием, выводящим
практическую медицину за скобки
примитивной меркантильности.

*
* *

Людмила
Яковлевна Титова согласилась на
обстоятельное и нелегкое для нее
интервью, поскольку тема была
злободневной: проблемы
практического здравоохранения.
Тех, кто может позволить себе
роскошь добровольного
медицинского страхования, эти
проблемы интересуют постольку
поскольку. Но большинство граждан
полностью зависит от возможностей
медицины "для всех", которую
пока не способно спасти
обязательное медицинское
страхование. Заботясь прежде всего
о таких пациентах, областной
комитет здравоохранения должен
использовать все имеющиеся
возмжности региональной медицины.
Немало сделано: создан межрайонный
лечебно-диагностический центр на
базе лечебных учреждений Саянска.
Еще один планируется создать в
Братске. Реорганизуется
фтизиатрическая служба. Действуют
целевые программы по онкологии,
туберкулезу, диабету, ВИЧ-инфекции
и другие. Но подчинить рубль
интересам пациента пока не удается.
Впрочем, задача эта только медиками
и организаторами здравоохранения
не решается. Она поддастся, если в
нужном результате будет
заинтересована государственная
власть на всех без исключения
уровнях. Тогда и очень правильные
слова о том, что "здоровье народа
— гарантия национальной
безопасности", перестанут быть
только лозунгом, а обретут свой
конкретный смысл.

С
председателем областного комитета
здравоохранения
Ллюдмилой Титовой беседовала
корреспондент
"ВСП" Элла Климова.