Развернуть врачебное мышление в нужном направлении

– Давайте начнём…

– …а начать лучше всего с цитаты, которую приписывают Гиппо­крату: «Больной должен поправиться дважды: первый раз – от своей болезни, а второй раз – от лекарства, которым его лечат». Я бы добавил, что при лечении дженериками надо поправиться трижды – и от побочных эффектов, свойственных воспроизведённому препарату.

Константин Апарцин – практикующий хирург, сотрудник Иркутского научного центра хирургии и травматологии, Иркутской областной клинической больницы, Иркутского научного центра СО РАН. В 2005 году, когда ещё клинические исследования лекарств в Иркутске не были поставлены на широкую ногу, центру хирургии предложили два таких испытания. «И я был совершенно ошеломлён возможностями, открывающимися для научного учреждения, – вспоминает Константин Анатольевич, – потому что клинические исследования – это хорошо отработанный, систематизированный, подчиняющийся чётким требованиям раздел и медицины, и фармацевтического бизнеса, и науки. Врач, проводящий исследования, вынужден следовать хорошо написанному протоколу. Значит, он может по образу и подобию сам планировать такие же исследования. Причём не только лекарственных средств, но и хирургических процедур. Вдобавок спонсор оплачивает те знания, которые ты приобретаешь в процессе клинических исследований».

Клинические исследования лекарств предполагают цепочку из нескольких звеньев.

Есть спонсор – компания, заказывающая исследования. Есть пациенты, соглашающиеся на эксперимент. И есть клинические исследователи, обычно работающие в команде. По словам Апарцина, один из главных и чётких принципов в такой работе – «Можно делать только то, что идёт на благо пациенту». Ведущие фармкомпании заказывают клинические многоцентровые исследования своих препаратов в разных городах и странах мира. Несколько десятков таких исследований ежегодно проводится и в Иркутске. При участии профессора Апарцина исследовались противосвёртывающие лекарства, антибиотики, лекарства при почечной недостаточности, сосудорасширяющие препараты – словом, препараты самого широкого спектра. Специально для этого в центре хирургии на базе областной больницы в 2010 году была создана лаборатория, а затем и в самой больнице отдел клинисследований. А доктор Апарцин получил второе образование – по клинической фармакологии. Так его увлекло новое дело.

– Очень бы хотелось, чтобы каждый врач мог поучаствовать в клинических исследованиях, – считает эксперт. – Потому что они в нужном направлении разворачивают врачебное мышление. С другой стороны, мне бы хотелось, чтобы и каждый пациент больницы имел возможность, кроме рутинного лечения, положенного по полису ОМС, поучаствовать в исследованиях.

– То есть не надо бояться и думать, что тебя хотят сделать подопытным кроликом?

– Я выражаю надежду, что каждый исследователь прежде всего исходит из интересов больного. Пациент должен внимательно прочитать информированное согласие, в котором описан любой возможный побочный эффект. У меня был случай, когда пациент читал: «Вы можете умереть в ходе исследования». Но он согласился. Потому что всегда субъект исследования должен чётко понимать, будет ли для него польза в этом исследовании или нет. Пациент имеет право в любой момент выйти из исследования – без объ­яснения причин. Детей мы в исследования не включаем, а самой старшей нашей пациентке было 90 лет. Она согласилась на исследования в связи с острой нейропатической болью на фоне остеохондроза и перенесённого перелома шейки бедра. 

Мы занимались профилактикой тромбов, вывели её в хорошую ремиссию. 

В моей практике ни разу не было того, чтобы я сознательно пациента вовлекал в исследования без пользы для него. Иркутская областная больница стоит на одном из первых мест в городе и области по клиническим исследованиям. Можно гордиться тем, насколько хорошие исследовательские команды в больнице собраны – по нефрологии, сосудистой хирургии, гнойной хирургии и так далее.

Блокбастер – это не только в кино

«Если есть финансовая возможность, люди предпочитают лечиться оригиналами. Особенно если речь идёт о состояниях, угрожающих жизни»

Как проводятся клинические исследования лекарств? Таблетка дробится, капля лекарства брызгается на предметное стекло и рассматривается в микроскоп? Всё принципиально иначе.

– Допустим, человек приходит в больницу. Или давно наблюдается у своего врача (при длительном хроническом заболевании). И если врач входит в команду исследователей, то может однажды сказать: «Дорогой пациент! Сейчас крупная фармацевтическая компания проводит исследования нового препарата. Он сравнивается либо с пустышкой (плацебо), либо со стандартным препаратом для лечения вашей болезни. Если вы заинтересованы получить повышенное внимание врачей, систематизированную оценку ваших анализов в лучших лабораториях мира, если вы желаете лечиться какое-то время (оговорённое в форме информированного согласия) так, как лечатся в Америке, Англии, Германии, соглашайтесь. И на протяжении нескольких месяцев, а то и нескольких лет мы будем двигаться вместе», – раскрывает механизм вовлечения пациента в исследования Константин Апарцин.

Ни врач, ни пациент не знают, какой препарат им выпадет – исследуемый или препарат сравнения, иногда – плацебо (пустышка). Все исследования лекарственных средств – обязательно заслепленные. И это принципиально важно. Главная задача исследователя – обеспечить неукоснительное исполнение протокола. Главная задача пациента – делать ровно то, под чем он подписался. А спонсор в финале исследования, получив данные, разослепит их, и станет понятно, достигнута или нет цель исследований, насколько эффективен препарат при той или иной болезни, какие побочные эффекты он может вызвать.

Детали

Создание нового лекарства – долгое и хлопотное дело. 

От момента создания молекулы до регистрации препарата на рынке проходит от 3 до 10 лет. 

И тратится на это дело от 1,2 до 2 миллиардов долларов.

На мировом фармацевтическом рынке лекарства регистрируют несколько компаний. Но самым крупным игроком является FDA (Управление по санитарному надзору за качеством  пищевых  продуктов и медикаментов США). Второй статус­ный игрок – EMEA, Европейское агентство лекарственных средств. Другие ассоциации работают по остаточному принципу, поэтому любой фармкомпании интересно зарегистрировать свой препарат в FDA и EMEA.

Новое лекарство проходит несколько этапов испытаний. Первыми огонь на себя вызывают добровольцы, впрочем, они делают это за деньги. Затем проводятся ограниченные испытания на больных с той патологией, на лечение которой и направлено лекарство. Если такие испытания прошли удовлетворительно, если распределение препарата было ожидаемым, если удалось избежать вредных токсических эффектов, то даётся добро на третью, самую продолжительную фазу клинических исследований.

– На этой фазе задействуются тысячи и даже десятки тысяч пациентов, – раскрывает тайну профессор Апарцин. – Для испытания противосвёртывающих лекарств, например, 15–18 тысяч пациентов – это нормальная выборка. Участвуют 30 стран, 300–500 исследовательских центров, вот и набирается 15 тысяч пациентов. И вот они, 2 миллиарда долларов. Себестоимость одной таблетки, условно говоря, может составлять доллар. Но продаваться она будет за 100 долларов. Чтобы окупить миллиардные затраты.

Инновационными лекарствами в основном занимаются только развитые страны, где работают огромные компании, имеющие достаточные ресурсы, чтобы новое лекарство от нуля довести до блокбастера. Блокбастером может быть не только фильм, но и препарат. Например, сейчас мы работаем на шведскую компанию «АстраЗенека», штаб-квартиры её располагаются в Швеции, Великобритании, США. Испытываем препарат роксадустат для больных с малокровием на фоне болезни почек, который, вероятно, станет таким блокбастером.

Побочные эффекты: у кого больше?

У любого лекарства должны быть два важных качества – эффективность и безопасность. В идеале дженерики тоже обязаны обладать известной эффективностью и безопас­ностью. Дженерик появляется на рынке только тогда, когда оригинал «отобьёт» все затраты и принесёт прибыль.

– Допустим, крупная транснациональная корпорация разработала антибиотик, вложив в него миллиард-полтора долларов. И пока действует время патентной защиты, 6-7 лет, никто в мире не имеет права производить этот антибиотик. Производитель со страшной болью ждёт, когда закончится время патентной защиты. И оно таки наступает! Время выпускать воспроизведённые препараты, больше известные как дженерики.

Детали

Дженерики – это лекарственные препараты, воспроизведённые по известной прописи с известной эффективностью и безопасностью. Что, казалось бы, необходимо той компании, которая занимается дженериком? Доказать, что распределение этого вещества в организме точно такое, как у оригинального препарата. Для этого проводятся исследования биоэквивалентности 

(и фармакокинетики) дженерика. Биоэквивалентность – количество и скорость всасывания активного вещества, время наступления максимальной концентрации в плазме, её величина, распределение лекарства по организму, способ и скорость выведения лекарства.  Компания, производящая дженерик, вроде бы доказала, что их воспроизведённый препарат такой же, как и оригинал. И на этом основании его можно начинать продавать. Но это не совсем так.

– Возьмём в качестве примера препараты фторхинолонового ряда. Они прекрасно помогают от инфекций брюшной полости, но дженерики часто вызывают побочные явления в виде тяжёлого поражения толстой кишки. Другой пример. При перитоните эталонным препаратом является антибиотик меронем (непатентованное название меропенем), выпускаемый компанией «АстраЗенека». Это сравнительно недавно синтезированное лекарство, хорошо действующее против микробов, размножающихся в брюшной полости. Сейчас этот меропенем производят Китай и Индия, все больные у нас лечатся им, потому что больница закупает доступные по цене дженерики. Эффективность такой терапии вызывает вопросы, но лечебное учреждение обязано 

обеспечить объём антибактериальной терапии. Порой это идёт в ущерб качеству, потому что неоригинальным препаратам обычно свойственны побочные эффекты и меньшая эффективность, – утверждает Константин Апарцин.

Детали

Есть объяснение, почему воспроизведённые лекарства, имея точно такую же формулу, действуют хуже, чем оригинальные. Несколько лет назад Нобелевскую премию получили учёные, которые научились разделять изомеры в лекарственных средствах. У одного и того же вещества бывают левовращающие и правовращающие изомеры. Считается, что именно левовращающие изомеры более полезны для организма. 

В дженериках, несмотря на совпадение формулы с оригинальной, правовращающих изомеров может быть больше. Кроме того, дженерики могут содержать нежелательные примеси, которые могут негативно влиять на организм. В целом количество побочных эффектов у дженериков всегда больше, чем у оригинальных препаратов. Но и стоят они всегда дешевле за счёт того, что их производителям не нужно было вкладываться в доклинические, клинические и маркетинговые исследования, рекламу.

– Но всё же: есть ли хорошие дженерики ?

– Я убеждён, что да, – успокаивает профессор Апарцин. – Существует закон, по которому любой дженерик должен пройти клинические исследования в той стране, где он распространяется. И я несколько раз участвовал в таких исследованиях. То, что мы исследовали (обезболивающие и препараты против свёртываемости крови), было шикарно по качеству.

– Но в то же время вы можете сказать, что дженерики имеют большее количество побочных эффектов?

– Я уверен в этом. Я бы даже сказал, это аксиома. Лучше лечиться тем, во что вложено два миллиарда долларов, чем тем, что было сделано по истечении срока патентной защиты.

Личный опыт: пять историй

Профессор Константин Апарцин: «Существует закон, по которому любой дженерик должен пройти клинические исследования в той стране, где он распространяется. И я несколько раз участвовал в таких исследованиях»

Личный опыт людей применения оригинальных препаратов и дженериков  очень разнообразен. Если речь идёт не о жизни и смерти, часто выбираются дженерики. 

– Три года назад дерматолог в частном косметологическом центре рекомендовал мне одно средство от лечения прыщей, очень дорогое и в то же время с кучей побочных эффектов, – рассказывает иркутянка Анна Седых. – Я его пить тогда не стала. Год спустя в кожном диспансере тоже прописали это лекарство. Но при этом  предупредили, что можно пить дженерик, который был в два раза дешевле. Оригинал тогда стоил три тысячи за коробку, дженерик – полторы. На курс мне надо было 13 коробок. Я стала пить дженерик, желаемого результата добилась, а побочных эффектов никаких не было. 

Ангарчанка Ольга Шелестова поделилась своим опытом лечения астмы у сына-школьника:

– Моему сыну шесть лет назад поставили диагноз «бронхиальная астма». Обострения случаются редко, но всё же бывают, и в эти периоды на лекарства уходит довольно значительная сумма, примерно три тысячи рублей. Например, прекрасный препарат производства Великобритании – серетид мультидиск – стоит около 900 рублей. Его хватает на месяц, но одышку он снимает буквально за 2-3 дня. Насколько я знаю, аналогов ему в России нет, это не просто таблетки, а специальная дозированная система с комбинированным составом (гормональное и противовоспалительное средство). Последний раз после серетида нам назначили монтелар (производства Турции), одна пластинка стоит больше 400 рублей. Все его аналоги продаются немного дешевле, да и даже этот препарат в нашем городе довольно сложно достать, он есть только в нескольких аптеках. Слава богу, что материальное положение позволяет покупать то, что назначает врач, а не искать дешёвую замену, поэтому с проблемой «неподходящих» дженериков мы пока не сталкивались. Зато периоды обострения у ребёнка бывают раз в три года. Как было бы, лечись мы дешёвыми отечественными препаратами, я не знаю.

У иркутянки Елены Перовой есть неудачный опыт применения дешёвых оральных контрацептивов:

– У меня двое детей, задумываемся о третьем. Но мы хотели дождаться, когда младший пойдёт в школу. Я сидела в декрете,  были финансовые проблемы, как это часто бывает у семей с квартирой, купленной в ипотеку. Поэтому, не подумав, приобрела и начала пить дешёвые оральные контрацептивы. За месяц я сбила себе гормональный фон, набрала семь килограммов веса. Долго страдала, любая женщина меня поймёт. Долго стабилизировала своё состояние, худела. С тех пор доверяю только дорогим ОК, пусть контрацепция обходится в 1000 рублей  в месяц, но зато не даёт сильных побочных эффектов. 

Вика Иванова, девочка с транс­плантированным в Индии сердцем, давно принимает разные лекарства. Её мама, Юлия Иванова, согласилась рассказать об этом опыте:

 – Наше печальное знакомство с препаратами российского производства началось ещё в период до транс­плантации сердца. На протяжении года Вика принимала диуретики и препарат каптоприл. В ноябре 2014-го мы прилетели в Германию для подтверждения диагноза «рестриктивная кардиомиопатия». В клинике Лейпцига Вика принимала препараты немецкого производства. Эффект потряс: фуросемид и спинолорактон (верошпирон) немецкого производства мгновенно вывели всю лишнюю жидкость из организма. Всю ту, что за год не сгоняли фуросемид и верошпирон от российских производителей. Но самое интересное было с каптоприлом (капотен). В Германии у Вики взяли анализ на концентрацию каптоприла в крови. Причём взяли его через два часа после приёма дозы. Результат? Следов каптоприла в крови не обнаружено. С того времени моя подруга, регулярно летающая в Германию, всеми правдами и неправдами привозила нам препараты оттуда. В прошлом году в Индии мы «сели» на индийские лекарства. Результат тот же, что и при приёме немецких. Вообще, индийские препараты, те, что принимали лично мы, отличного качества. Банальный парацетамол вылечивал орви за ночь, а головную боль снимал лучше дорогущего препарата. Когда речь зашла об иммуносупрессии (она необходима, чтобы трансплантированное сердце не отторгалось), вопрос выбора даже не стоял. Только оригиналы или дженерики индийского производства. Иммуносупрессия – штука серьёзная. Действующего вещества в российских иммуносупрессорах,  на мой взгляд, намного меньше, чем в оригинале или качественном дженерике. Пока Вике выдают препараты ирландского качества. Но с принятием поправок в закон о закупках, боюсь, закупаться будут препараты российских производителей. А значит, поездки в Индию станут регулярнее или нам самостоятельно придётся закупать оригиналы, а это порядка 25–30 тысяч в месяц.

Свою историю на условиях анонимности поведала и Ирина К., мама ребёнка, которому в этом году был поставлен диагноз «рак печени 2-й стадии».  

– Когда мы узнали о диагнозе, были мысли схватить ребёнка и бежать за границу. У меня, как и у многих, были предубеждения против российской медицины. Я рада, что на тот момент рядом оказались знающие люди, которые объяснили, что протоколы лечения во всём мире одинаковые, различаются лишь производители препаратов. Но и среди них есть свои рейтинги.

Ирина лечила ребёнка  в Москве. Успешно прошедшие лечение от рака посоветовали самостоятельно купить зарубежные препараты. Столичные врачи выбор одобрили, сказав, что это одни из самых качественных лекарств. И возможность их купить можно считать удачей. Препараты для химиотерапии (карбоплатин, цисплатин, этопозит) немецкого производства обошлись в сумму около 350 тысяч рублей. 

– Результат был, как говорится, налицо. Неоперабельная опухоль в 8-9 сантиметров уменьшилась в диаметре до 3-4 сантиметров. Оперировать её можно было практически без потерь в виде здоровой ткани печени. Возможно, это заслуга и того, что мы пользовались именно зарубежной химией. Сильных побочных эффектов у нас не было, кроме угнетения работы костного мозга в виде падения всех показателей крови, выпадения волос. Но всё это свидетельствует о том, что препарат работает. В то же время я не могу сказать ничего плохого про отечественную химиотерапию – и на её фоне дети тоже излечиваются. Химия сама по себе всегда яд, потому что поражает и здоровые клетки тоже. Почти всегда есть побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, дисбактериоза, стоматита, ломается работа костного мозга. Но это говорит лишь о том, что химия работает. Такой ценой достаётся избавление от раковых клеток. Многое ещё зависит от типа строения опухоли, некоторые вообще не поддаются лечению, какую бы химию ни пробовали, а некоторые прекрасно лечатся, нам повезло. Если честно, не знаю, помогла ли именно зарубежная  химиотерапия или просто опухоль оказалась отзывчивой. С другой стороны, не просто же так нам советовали приобрести препараты.